婴幼儿哮喘的诊断与治疗进展

流行病学

哮喘可以在任何年龄发生。30％病人在1岁时有症状，80～90％哮喘儿童有他们的首次症状在4～5岁前。大部分受影响病儿只有偶然发作为轻中度，相对比较容易管理，少数为严重难治哮喘，常年发作多于季节性发作。开始年龄的早晚与预后关系并不十分清楚。

多数严重受影响患儿喘息开始于出生后第一年，有过敏性疾病史(特别是特应性皮炎、过敏性鼻炎)，亲属有哮喘病史的这些患儿可能有生长发育迟缓(不与吸入激素有关，因其最终高度可达正常)，胸部畸形是继发于胸部过度膨胀及不正常肺功能。年幼哮喘患儿的预后一般是好的。

长期研究指出50％哮喘病儿在10～20岁内症状消失，但在成人还是会有发作可能。如有哮喘发生在2岁到青春期，缓解率约为50％。而有严重哮喘，并有激素依赖而且经常住院的病人中约95％转为成人期哮喘。

病理基础

哮喘是气道慢性变态反应性炎症，它包含炎症细胞、介质与气道组织和细胞间复杂的相互作用，这种相互作用导致气道壁的水肿，粘液分泌增加，引起急性支气管收缩，亦可导致气道对不同刺激呈高反应性和气道高度可逆性阻塞，进一步可有气道重塑及不可逆性气流受限。

支气管哮喘的定义

支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、一般为广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。

婴幼儿哮喘的诊断标准

婴幼儿期的喘息症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。呼吸道病毒感染、环境中过敏原的暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。

在变应原诊断方面，除病毒感染外常见的是室尘螨，其次是霉菌、蟑螂、蚕丝等吸入过敏原。婴幼儿亦可进行皮肤点刺试验，其阳性强度较弱，但临床诊断符合率较高，而食物变应原病史对诊断十分重要。

皮肤特应性低，另有假阳性，如食物过敏引起喘息常伴有其他过敏症，如荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，亦可有对食物过敏者表现为某一食物过敏时有拒食表现。如有体外测试条件可用酶联免疫吸附试验测定血中对变应原特异性IgE。

婴幼儿哮喘的诊断标准是年龄3岁的婴幼儿，

(1)喘息发作≥3次;

(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长;

(3)具有特应性体质，如婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等;

(4)一级亲属中有哮喘病等过敏史;

(5)排除其它婴幼儿时期的喘息疾病。

凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。若喘息仅2次，又具有第(2)、(5)条时，先诊断为可疑哮喘。若同时具备第(3)或第(4)条时，可进行哮喘治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘。

对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：

(1)速效β2受体激动剂溶液或气雾剂吸入;

(2)以0.1％肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)。在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。

鉴别诊断

在婴幼儿中，哮喘和急性呼吸道感染时均有广泛气道受累引起的喘息，但呼吸道症状亦可以由局部气道阻塞引起，所以一定要想到鉴别诊断。

(一) 毛细支气管炎

主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于2~6月婴儿，常于冬春季流行，广西、浙江温州、山西均有流行报导。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。

(二) 喘息性支气管炎

发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。大部分到4~5岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。许多国家已经取消此名称，我国的儿童哮喘常规将其纳入可疑哮喘。

(三) 先天性喉喘鸣

先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁消失。

(四) 异物吸入

好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应作吸气及呼气相透视或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查。笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道内异物压迫气道引起喘息。

(五) 支气管淋巴结核

支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检查、痰结核菌检查和测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。

(六) 环状血管压迫

为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。

(七) 胃食管返流

多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24小时PH值监测以助诊断。

(八) 先天性气道畸形

如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气时呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼;对息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助诊断。

药物治疗

哮喘是一个慢性炎症性疾病，应该尽早应用抗炎治疗，吸入性激素是控制哮喘的首选药物。治疗中应强调中、重度哮喘病人早期抗炎治疗的重要性。

虽然在年幼的哮喘患儿中，可能存在过度治疗的情况，但有效使用抗变态反应性的药物及支气管扩张剂在缩短或减少喘息发作方面的效果比抗生素好，应鼓励卫生保健专业人员在描述婴幼儿期病毒相关的反复喘息时使用“哮喘”而不是其他术语。

重要的是在按哮喘治疗前后，患儿必须排除其他引起喘息的疾病;而按哮喘正规治疗后仍有喘息反复发展，必须认真检查药物的使用方法、亲属及患儿的依从性及进一步排除其他引起喘息的原因。

(一) 糖皮质激素

由于吸入性激素是抑制气道粘膜下炎症最有效的药物，并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用，而在适当剂量应用下，不会有全身激素应用的副作用，故其在哮喘治疗中的地位受到高度重视，应用范围较以往明显放宽。

近年来丹麦Pedersen对早期哮喘患儿吸入糖皮质激素进行观察，认为较早吸入皮质激素可以防止哮喘发展成不可逆性的气道阻塞，并对儿童发育无影响，并强调治疗初期吸入较大剂量以达到对哮喘病情尽可能的最佳控制，如为重症可短期应用口服激素，治疗不足所引起的后果要比糖质激素所产生的副作用更严重。

幼儿吸入丙酸培氯松(BDP)每日200～400μg是很安全的剂量，重度患儿可达600～800μg/日。应用布地奈德(BUD)时酌情调整用量，应用氟替卡松时剂量则减半。一旦病情控制，稳定后则应降至常规吸入剂量。

年幼儿在应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入BDP或BUD，剂量为200～1000μg/日。对于年幼的哮喘患儿吸入定量气雾剂有困难或重症患儿可用布地奈德悬液，0.5～1mg/次。每日1～2次，可合用β2受体激动剂和/或抗胆碱类药物溶液一起雾化吸入。

病情控制后，则可停用平喘药。布地奈德悬液吸入可达数周至数月或更长时间，或酌情改用气雾剂吸入。吸入激素疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中度患者疗程可达3～5年。吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。

(二) 支气管扩张剂

1、β2受体激动剂

短效β2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)，现主张在有症状时按需吸入，但在症状未完全控制时，用作激素吸入的补充治疗，但其使用剂量每天3～4次，每次2揪(100μg/揪)，但在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而是强调找出是否有过敏原接触，除外吸入技术掌握不佳，或气道抗炎症治疗量不足，或选择药物剂型不适当，是否伴随过敏性鼻炎或夜间哮喘发作症状被忽视等情况，应针对以上情况加用抗组胺类药物、长效控释茶碱或长效β2激动剂口服或增加激素吸入量。

2、茶碱类

对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止气道平滑肌内cAMP分解，使平滑肌张力降低，气道扩张。现认为茶碱有一定抗炎作用，并偏向用于夜间发作的哮喘患者。常用控释茶碱，剂量6～8mg/kg.日，分2次口服。在哮喘严重发作时，可给一负荷剂量茶碱静脉给药，4～5mg/kg.次，在20分钟左右输入，2岁或6小时内用过茶碱者，首次剂量减半。

3、抗胆碱类药物

异丙托溴胺(ipratropium bromide)对气道平滑肌有较强松弛作用，而对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30～60分钟。有预防哮喘的作用，其作用部位以大、中气道为主，而β2受体兴奋剂主要作用于小气道。故两药有协同作用，临床常作β2受体激动剂的辅助剂，对婴幼儿哮喘疗效较佳，临床应用以气雾剂及雾化吸入为主。爱喘乐气雾剂剂量：20μg/揪，1～2揪/次，3～4次/日。

4、硫酸镁

镁为人体最丰富的离子之一，关于镁离子扩张支气管的机制，至今未完全清楚，一般认为镁能调节多种酶的活性，能激活腺苷环化酶，激活低下的肾上腺素能β受体的功能，并降低支气管平滑肌的紧张度，使支气管扩张而改善通气情况。儿童用量为0.025g/kg.次(25％硫酸镁0.1ml/kg.次)加10％葡萄糖溶液20ml，在20分钟内静脉滴注，每日1～3次，可连续使用2～3天，能取得一定支气管解痉及镇静作用。

(三) 过敏介质释放抑制剂

1、白三烯受体调节剂

如孟鲁斯特钠、扎鲁斯特。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，能抑制气道高反应。

对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。主要用于过敏原(变应原)诱发的轻度哮喘、运动诱发的气道痉挛及阿司匹林诱发的哮喘。与吸入性糖皮质激素联合应用治疗中、重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入性糖皮质激素的疗效。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，孟鲁斯特可用于2～5岁儿童，4mg口服，每天1次。

2、抗组胺药物

(1) 色甘酸钠(sodium cromoglycate，SCG)：为抗过敏药，抑制肥大细胞等释放介质，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在哮喘发作前给药能防止I型变态反应和运动诱发哮喘，副作用少，在轻中度哮喘患儿可用色甘酸钠。2mg、5mg/揪气雾剂(每次2揪)每日3～4次吸入。

(2) 氯雷他定、西替利嗪等：具有抗变态反应作用，用于哮喘中的作用较弱，但可以用于伴有变应性鼻炎的哮喘患儿，亦有研究发现，应用于反复呼吸道感染或对螨虫、蒿花粉过敏的婴幼儿中可以减少哮喘的发生。

(四) 其他药物

1、免疫调节剂

因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黄芪、槐耳等。

2、中药

急性发作期辨证施治。缓解期以健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。

(五) 抗生素应用

一般过敏因素引起的哮喘发作不必用抗生素，如有细菌感染可根据感染情况选用相应抗生素。

婴幼儿哮喘的长期治疗方案

哮喘是慢性疾病，需进行长期管理，并在治疗中采用了阶梯式治疗方案。婴幼儿应采用带有面罩的储雾罐辅助吸入定量气雾剂。

婴幼儿哮喘的管理教育

哮喘为气道慢性炎症，常有急性发作，治疗的目的在于规范用药，控制或减少发作，也是哮喘治疗的根本。这不但需要医护人员的正确指导，更需要患者的积极配合。但临床上常见很多患者缓解后或一段时间不发作，家长即误认为已痊愈，或担心药物副作用，自行停药，以致哮喘反复发作。所以如何对哮喘患儿和家长进行积极的宣传教育，使其自我管理，坚持用药，正确用药对有效控制哮喘非常重要。

为此应注意以下几方面工作：

(一) 加强宣传教育

通过多种方式如哮喘知识讲座、录象、知识竞赛、电视、发放宣传资料或科普书籍等，对患儿及其家长进行哮喘知识的普及，解答家长提出的各种问题，使之对哮喘这个慢性疾病有一个较为全面正确的了解，比如病因、病情严重程度、危害、预后以及坚持治疗的益处。

消除患儿家长对哮喘的错误看法，消除对吸入性糖皮质激素副作用的担心，增强治疗的信心，提高其经常就诊的自觉性及坚持长期治疗的依从性，从而减少严重哮喘的发生，保证正常的生活，减轻社会和家庭的负担，减少哮喘引起的死亡，使绝大多数哮喘患者拥有丰富多彩的人生。

(二) 制定个体化的治疗方案

将最佳的治疗方案提供给患儿家长，使其对各种药物有所了解，教会家长自己控制哮喘，使患儿在哮喘发作时能够得到恰当的应急治疗，并能预防严重哮喘发作。

(三) 指导患儿正确掌握吸药技术

吸入疗法是一种新的给药措施，很多患儿不习惯使用，吸药技术掌握不好，致使影响治疗效果。因此在患儿初次就诊时，应耐心指导教会患儿及家长如何使用并在以后就诊时加以纠正。很多患者吸入药物后疗效不佳是由吸入方法不正确所致。

(四) 指导患儿家长做好家庭管理和监测

哮喘常反复发作，即使坚持吸入治疗，某些情况下仍有可能发作。因此应对患儿进行家庭管理和监测，让其家长了解哮喘发作的诱因、先兆，及时就诊或用药加强治疗，控制病情，减少严重哮喘发作，避免住院治疗。同时注意改善生活和工作环境，避免接触过敏原或触发因素。

(五) 与哮喘患儿家长建立良好的医患关系

尊重体谅患儿，与家长经常保持联系，有利于对患儿进行有效管理，监测病情，也有利于提高其坚持长期治疗的依从性。

婴幼儿哮喘的护理

急性发作期的护理要注意，婴幼儿的气道窄，很小的变化，如轻微阻塞、痰液粘栓和支气管痉挛都很容易引起气道阻力增加，因此要密切观察病情。婴幼儿喘息的发作常与病毒感染有关，由于呼吸道病毒感染增加了气道炎症、损伤气道上皮、β2肾上腺素能受体功能受损，增加气道炎症及反应性，因此平时应注意与环境中呼吸道病毒感染患者的隔离，同时应加强户外活动增强体质，并注意营养及维生素补充。