主动脉弓夹层的外科治疗方法

主动脉弓手术比较复杂，进行主动脉弓夹层动脉瘤切除，需要阻断无名动脉、左颈动脉、左锁骨下动脉，需要进行脑保护。由于对脑保护是一个综合性的技术措施，当前有着多种手术方案。

1、人造血管分流法：

不采用体外循环，手术藉助于一个临时改道的技术，或者通过一根人造血管分流或者通过一根插管进行外分流加一个输血装置。这种手术只有在升主动脉是正常时才有可能进行，在弓部血管移植完成后，还须将分流的管道拆除，需要的手术时间较长且出血较多，健康段的降主动脉周围可能要遭受一些破坏，尽管术中使用一些药物控制，维持心脏的正常跳动，减轻心脏的负荷和对动脉压的控制，有时仍有可能发生意外。

2、体外循环伴脑部动脉灌注法：

体外循环伴脑部的动脉灌注法适用于尚未侵犯至右锁骨下动脉的主动脉弓瘤。采用胸骨正中切口，进行右锁骨下动脉和股动脉插管及上、下腔静脉插管建立体外循环，同时进行脑部动脉和冠状动脉的灌注。

位于胸腔较深处的主动脉弓暴露比较困难，分离必须达到控制下游的主动脉和三根头臂动脉干。其主动脉瘤只进行部分切除。很好地剪裁人造血管以避免在移植后扭曲，头臂血管干的移栽大多成整片地移栽到人造血管。这种方法存在的问题是脑部的灌注，人们控制脑部灌注的压力比较容易掌握，而脑部血流量的控制则不十分肯定，尽管术中伴随采用低温保护，术中脑电图的改变和术后神经系统后遗症并不少见。其困难是脑部灌注必须达75ml/s，低于这个流量脑部就缺血，但灌注压力不能高于100mmHg，否则就可能发生脑水肿。

3、逆行灌注法：

这种方法由HouYuLin提出，适用于动脉瘤已侵犯锁骨下动脉的病例。病变的显露采用胸骨正中切口和经第5肋间的左胸切口。首先通过左侧开胸将人造血管端侧吻合在降主动脉上，其后将左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉吻合至人造血管上，通过人造血管进行逆行灌注。降主动脉在靠近人造血管吻合处的上方，主动脉瘤的远侧2cm处切断，切除主动脉瘤，人造血管的近心端与升主动脉进行端端吻合或端侧吻合。这种手术的优点是避免了脑部血管的插管，缩短了主动脉阻断的时间。其缺点是外科操作的时间较长，头臂干血管在吻合后有时容易发生扭曲。

4、深低温停循环法：

这种方法1959年由Dubost提出，首先用于临床。采用升主动脉和股动脉插灌注管和插上、下腔静脉引流管进行体外循环，缓慢降温至鼻腔温度达15~17℃，停循环，钳夹主动脉弓上的三个分支，以防止空气栓塞，切开主动脉瘤，在主动脉的内面将人造血管的远端与降主动脉端进行吻合，其后将主动脉弓上的三个分支以成片的形式移栽至人造血管上，再后钳夹人造血管的近心端，排气后恢复体外循环，钳夹3个分支的血管钳开放，最后将人造血管的近心端与升主动脉吻合。逐步升温至正常温度。这种方法的优点是手术在停循环下容易进行，手术操作简化，手术时间相对缩短。

5、上腔静脉逆行灌注加深低温停循环：

1980年Mills首先报道用上腔静脉逆行灌注法预防和处理脑气栓获得成功。1990年日本Ueda等报道6例间断和2例连续逆行灌注脑保护进行升主动脉及弓部动脉瘤手术获得满意临床效果，最长1例停循环和间断逆灌注102分钟。1992年Yasuura等报道连续逆行灌注脑保护行主动脉弓手术最长1例达110分钟，术后无神经系统并发症。

6、右锁骨下动脉插管逆行灌注加深低温停循环选择性脑保护法：

采用右锁骨下动脉和股动脉同时插灌注管进行体外循环。在行人工血管远端和降主动脉吻合时，自右锁骨下动脉选择性进行脑灌注。远端吻合完成后，阻断人工血管从股动脉和右锁骨下动脉同时灌注，继续进行弓部和近端血管置换。