脑脊液鼻漏诊疗进展

山东大学耳鼻喉眼学报:2007,21(2)

脑脊液鼻漏诊疗进展

涂春美综述，蔡晓岚审校

(山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉一头颈外科，山东济南250012)

[摘要] 脑脊液鼻漏的早期症状常不明显，而其并发症却对患者造成严重的影响，本研究回顾总结了脑脊液鼻漏患者的早期症状特点、临床诊断及鉴别技巧、治疗经验及围手术期相关问题，以期为疾病的进一步研究进展提供依据。 山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科蔡晓岚

[关键词] 脑脊液鼻漏；定位诊断；内窥镜检查

随着交通设施的发达，交通事故增多，以外伤为主要致病因素的脑脊液鼻漏在临床疾病中呈不断增多趋势。颅骨一脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，即形成脑脊液鼻漏。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，进而危及患者生命。如何及早发现本病的存在，准确定位鼻漏瘘口并进行及时有效治疗，一直是神经外科和耳鼻咽喉一头颈外科医师探索的课题。随着鼻内镜技术的不断成熟，脑脊液鼻漏鼻内镜手术治疗已成为耳鼻咽喉一头颈外科医生的重要研究内容之一。现就近年来脑脊液鼻漏在耳鼻咽喉一头颈外科的诊疗进展作一分析。

1、 应用解剖及分类

1．1 应用解剖按解剖位置和窦口所在部位，鼻窦分前后两组，前组包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道，后组包括后组筛窦和蝶窦，窦口分别位于上鼻道及其后上方的蝶筛隐窝。其中，由于筛窦位于前颅底、眼眶和鼻腔之间，并与额窦、上颌窦、蝶窦相邻，在复杂性脑脊液鼻漏中占据重要地位。筛窦外邻眼眶；内壁上部附有上鼻甲和中鼻甲；顶壁即额骨眶板的内侧部分，眶板内侧与筛骨筛板相接；前壁与上颌骨额突和额窦相接；后壁为蝶筛板，邻蝶窦。筛窦基板由筛顶向后下延续到筛窦底，前后筛窦分别被分隔在基板的前下方和后上方。基板内侧与中鼻甲相连，连接处前端即筛窦顶壁与筛板的连接处，该部筛板菲薄多孔，较易受外力作用而骨折。

1．2 脑脊液鼻漏的分类方法1968年，Ommaya将脑脊液鼻漏分成外伤性和非外伤性两类，1976年又作了进一步补充，该法现已为临床所接受，其分类如下 ：

在各种脑脊液鼻漏中，外伤者最多见。5０％以上在48 h内发病，90％在1个月内发病。少数病例可在受伤数年甚至更长时间后出现脑脊液鼻漏，其中，由于筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，外伤时最易破裂而致脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折时则可损伤蝶窦之上壁而导致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液外漏可经咽鼓管流到鼻腔，此时称脑脊液耳鼻漏。医源性损伤主要见于经蝶垂体瘤或鼻窦手术之后，但术后放疗也是医源性脑脊液鼻漏的原因之一，因放疗可致硬膜局部营养障碍、萎缩，生物力学性能下降，在其他诱因下发生破裂出现鼻漏。前颅底肿瘤手术如处理不当，术后也可发生鼻漏。良性颅内压增高导致鼻漏的病理机制尚不明确，可能是慢性脑脊液压力增高，引起脑脊液搏动波作用于脆弱筛板和嗅丝四周的蛛网膜，导致蛛网膜破裂，脑脊液沿嗅丝流人鼻腔。

2 、 临床表现

脑脊液鼻漏最常见表现为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，干燥后不结痂，头位向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重；或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。也有鼻漏症状不明显，仅表现为反复颅内细菌性感染(化脓性细菌性脑膜炎等)的相应症状。外伤性脑脊液鼻漏发生颅内感染的比例为15％－25％。发病一般多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后，少数患者仅有轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。

3、 诊断及鉴别诊断

3．1 定性诊断根据患者上述临床表现，结合颅脑外伤、手术史或其他诱发因素，即应高度怀疑本病。在做出临床诊断前要与过敏性鼻炎、鼻窦炎相鉴别。鼻腔漏出液中葡萄糖定量测定超过30mg／L，是明确脑脊液鼻漏诊断的重要依据。近来有学者认为，漏出液中糖定量试验有一定的假阳性率，提出了漏出液中去唾液酸转铁球蛋白的电泳定性测定，该转铁球蛋白存在于脑脊液中，而在血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏检查的假阳性和假阴性均少见，而且仅需少量漏出液(