慢性肾衰竭患者如何合理用药？

1、慢性肾功能衰竭的血压应控制在什么水平?

大多数慢性肾衰的患者都有高血压，高血压是导致慢性肾脏疾病肾功能进行性恶化的主要因素，因此，及时合理地控制血压和加强随诊，是延缓慢性肾衰进展的两个主要因素。24小时持续、有效地控制高血压对保护靶器官具有重要作用，慢性肾衰患者血压控制在 120/85mmHg左右。

2、为控制血压饮食应注意什么?

高血压者应低盐饮食，钠盐的限制应根据有无水肿及高血压的程度和24小时尿量等情况而定。有水肿、血压比较高、尿量多者，一般摄入精盐2-3g/d，而对于失钠性肾病可加至3-4g/d。

3、我们慢性肾衰的患者可用的降压药有哪些?

降压药有六大类：利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等)、β受体阻滞剂(倍他乐克、康忻等)、钙离子拮抗剂(拜新同、络活喜等)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(卡托普利、培哚普利等)、血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ拮抗剂(ARB)(缬沙坦、厄贝沙坦等)、α受体拮抗剂(盐酸特拉唑嗪等)。慢性肾衰因肾功能降低用药受到一定的限制，比较安全而有益的降压药为钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ拮抗剂(ARB)、α受体阻滞剂。

4、为什么医生会建议慢性肾衰患者使用钙离子拮抗剂控制血压?

钙离子拮抗剂具有抑制钙内流的作用，能直接松驰血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，达到降低血压的目的。有报告认为，钙离子通道阻滞剂虽不影响肾小球毛细血管内压力和肾小球滤过率，但也有防止肾小球硬化的作用，因而是治疗慢性肾衰高血压较理想的药物。

5、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是所有慢性肾衰高血压都能用吗?

ACEI除降低血压外，尚有其独特的减低高滤过的作用，主要是通过扩张出球小动脉来实现;并具有减轻蛋白尿的作用，也可能有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用，故常作为慢性肾衰高血压较理想的药物,尤伴有蛋白尿者的首选。但不是所有的患者都能使用，有高血钾、双侧肾动脉狭窄、肾功能明显受损如血肌酐265、2μmol/L(3mg/dL)禁用。

6、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)都有哪些药?

ACEI根据其化学结构可分为三大类：a、巯基类：以卡托普利(Captopril)为主，本类作用时间较短，每天需服药2～3次才可保证血压充分得到控制。b、羧基类：常用的有依那普利(Enalapril)、贝那普利(Benazepril)、雷米普利(Ramipri1)等，药效长，一般1次服药即能维持24h。c、膦基类：以福辛普利(Fosinopril)为代表。

7、血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ拮抗剂(ARB)都有哪些药?

ARB也可分为三大类：

（1）联苯四唑类：以氯沙坦(Losartan)、厄贝沙坦(Irbsartan)为主。

（2）非联苯四唑类：以SKF108566、R117289为主。

（3）非苯环类：以缬沙坦(Valsartan)、CQP45933为主。目前，临床上常用的有氯沙坦和缬沙坦。

8、使用ACEI和ARB应注意什么?

某些患者在应用ACEI和ARB过程中可出现血钾升高，一般平均升高0、4mmol/L，血钾升高达6～8mmol/L以上则罕见，但在使用ACEI过程中仍应注意血钾升高，当血钾水平5mmol/L时应避免使用。关于ACEI过程中出现的咳嗽等副反应，主要与此类药物引起的一些激肽类和P物质增加有关，必要时可更换成ARB。

9、为什么不宜用噻嗪类利尿剂和β阻滞药?

用于治疗高血压的噻嗪类利尿药可导致脂质紊乱，特别能升高TG和LDL-胆固醇。β阻滞药能进一步加重高三酰甘油血症。因为这些药物能降低脂肪分解活性，从而延缓富含三酰甘油的代谢。故均不宜使用。

10、什么是高钾血症?

钾离子是体内最重要的阳离子，90％的钾是通过肾脏排泄，对于肾功能不全尤其是血液透析患者摄入的钾不能充分排出，易发生高钾血症，血钾的正常浓度为3、5-5、5mmol/L，大于5、5mmol/L称为高钾血症，小于3、5mmol/L称为低钾血症。

11、高钾血症有什么症状?

高钾血症对机体的影响主要表现在心肌和骨骼肌的毒性，早期表现为口周皮肤和四肢麻木，乏力，肌肉酸痛，然后会出现心率减慢，最危险至心跳骤停导致死亡，当您在家有早期症状时，请及时到医院就医，及时治疗。

12、高钾血症如何治疗?

(1)停止使用含钾高的食物和药物。

(2)补钙，钙离子能拮抗钾离子对心肌的毒性作用。

(3)输入葡萄糖加胰岛素、碳酸氢钠等液体，将钾离子暂时转移到细胞内，但需输入大量液体。

(4)口服降血钾树脂药物。

(5)血液透析是最快速、有效的降血钾的治疗方式。

13、如何预防高钾血症?

(1)减少摄入含钾高的食物，如：蘑菇类、豆类、坚果类、水果、深色蔬菜、咸菜等，提示：菜汤、果汁含钾高，请您避免使用。

(2)降钾烹饪小窍门：蔬菜以煮、炖方式烹饪，弃汤吃菜;水果用水煮后弃水食果肉;食物放入超低温冷藏;水果清水浸泡1-2h后食用。

(3)避免应用含钾高的中西药。

(4)保证充分透析。

(5)定期抽血化验血钾水平。

14、什么是高血磷?

正常血磷值在0、80-1、60mmol/L，当高于1、60mmol/L时为高磷血症。

15、如何避免高血磷?

高血磷时应给低磷饮食，限制磷的摄入量在600-800mg/d左右，低蛋白饮食可使磷的入量降至这一范围内。同时还可应用磷结合剂如碳酸氢钙、氢氧化铝等，均可增加磷的排出，降低血磷，保护残余肾单位，延缓CRF的进展。

16、什么食物含磷较高?

食物可按照磷含量的不同分为三类：

(1)高磷：100g食物中磷含量大于300mg，常见的有松子、芝麻酱、虾皮、鲮鱼罐头、西瓜子、南瓜子、口蘑、海鱼、腰果、黄豆、奶粉、奶片。

(2)中磷：100g食物中磷含量10-300mg，常见的有牛肉、鸡蛋、精米、精面、蔬菜(冬瓜、茄子、西红柿)。

(3)低磷：100g食物中磷含量小于10mg，常见的有粉皮、粉条、水发海参、芋头、西瓜、淀粉、冰糖、植物油、苹果、水萝卜、白兰瓜、藕粉。

17、正常钙水平是多少?

正常血钙水平在2、12-2、65 mmol/L之间。当CRF40ml/min时，血钙开始降低，应予以补充钙。常用的补钙药物是葡萄糖酸钙，可口服也可静脉注射。

18、钙剂需要一直补充吗?

当CRF40ml/min时，血钙开始降低，应予以补充钙。但高血磷时补充钙剂可引起钙磷乘积升高，导致组织钙化，因此，在应用钙剂以前应将血磷控制在1、78mmol/L以下。用药过程中应注意监测血钙水平，当血钙2、63mmol/L时，应停止补钙。

19、为什么补钙的同时要补充维生素D?

低血钙、高血磷可继发甲旁亢及肾性骨营养不良，两者都与1，25(OH)2D3缺乏有关，应用1，25(OH)2D3治疗效果良好。目前常用的药物有罗钙全、α-D3等。

20、为什么肾衰患者要吃碳酸氢钠?

多数CRF病人存在代谢性酸中毒，须经常口服碳酸氢钠，一般3-10g/d，分三次口服。酸中毒严重者，须静脉滴注，并根据CO2-CP和血气分析结果调整剂量。实验证明，代谢性酸中毒可使肾小管间质受损，其机制与小管产生NH4增多有关，碳酸氢钠治疗能减轻这种肾脏损伤作用，从而保护肾功能。

21、透析患者都要用抗凝剂吗?

抗凝剂作用是预防透析过程中体外循环的凝血，是上机时给药。常用的有肝素钠、速碧林、吉派林、达贝等。一般透析患者都需要用，如存在牙龈出血、鼻出血、血尿等出血现象要及时告知医生，需调整用量，必要时不用抗凝剂进行透析。

22、为什么肾衰病人要用益比奥?

重组人促红素注射液(济脉欣、利血宝、益比奥等)，作用是提升血色素，纠正贫血。促红素可以皮下注射，也可以下机后从透析管路静脉端给药。

23、为什么慢性肾衰病人要补充铁剂?

慢性肾衰病人合并贫血时需要补充铁剂，常用的有口服的速力菲，静脉注射用蔗糖铁注射液、右旋糖苷铁注射液。透析的病人可以在透析结束后从透析管路静脉端给药。

24、左卡尼汀注射液有什么好处?

左卡尼汀注射液适用于慢性肾衰长期血透病人因血透中肉碱缺乏产生的一系列并发症状，如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症，以及低血压和透析中肌肉痉挛等。此药可在下机时从透析管路静脉端给药。

25、医生常告诉肾衰患者要低蛋白饮食，那每天可以吃多少?

对于透析前CRF患者仍以低蛋白饮食为主，并根据肾功能损害程度而有所变化，一般在Ccr 20～40ml/min(Scr 176、8～353、6μmol/L)时，蛋白摄入量(PI)为0、7～0、8g/(kg・d);Ccr 10～20ml/min(Scr 353、6～707、2μmol/L)，PI为0、6～0、7g/(kg・d);Ccr10ml/min(Scr≥707、2μmol/L)，PI为0、6g/(kg・d)。

26、肾衰患者低蛋白饮食，为什么还要吃开同?

中晚期CRF患者均有明显的必需氨基酸缺乏，而普通饮食蛋白必需氨基酸含量均低于50％，难以满足患者需要。而补充外源性必需氨基酸，则可使体内必需氨基酸/必需氨基酸比例失调得到纠正，因而有利于改善蛋白合成，也可使氮代谢产物的生成减少。开同即α-酮酸(α-KA)是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸，其疗效与必需氨基酸相似，且有以下优点：

①尿素氮生成率及尿素氮下降更为显著，蛋白合成与分解的比率增高。

②可降低血磷碱性磷酸酶和PTH水平。

③在动物实验中α-KA无导致GFR升高或白蛋白排泄增加现象。

④延缓CRF进展。