子宫内膜异位症的诊断以及处理

子宫内膜异位症( 内异症)是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈明显上升趋势，可达10-15％，占普通妇科手术的30％以上。内异症所引起的痛经、下腹痛和性交痛等，严重地影响妇女的健康和生活质量，也是不育症的主要病因之一。内异症的发病机制不清，病变广泛，形态多样，且有浸润、转移和复发的恶性生物学行为，成为难治之症。内异症的诊治已经成为当代妇科的热点问题，其基础及临床研究在新世纪的开始，进入了一个新的阶段。

一、对内异症发病机制的认识

内异症的发病学说纷纭众多，但仍以内膜细胞随经血逆流种植为主导理论，关键在于科学解释、模型建立和临床循证。经血逆流至盆腔是常见的，甚至是生理现象，但多数人并未罹患内异症。内异症的现代定义是，内膜细胞在异位生长、发育、出血，并引起症状。

内膜细胞逆流种植需要具备4个基本条件：

1、内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔；

2、经血碎片中的细胞必须是活的；

3、内膜细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上；

4、内异症在盆腔的解剖学分布必须与脱落的内膜细胞的种植原理相一致。

如是，内膜细胞将要突破3道“ 防线”，即：

1、腹水；

2、腹腔细胞，主要是巨噬细胞、自然杀伤细胞等；

3、腹膜细胞外基质。

因此，内膜细胞就必须完成粘附侵袭血管形成这样的“ 三部曲”。在这一过程中，雌激素、局部环境的多种酶、细胞因子等都起到相当的作用。至今的研究启示我们，内异症患者和非内异症患者的在位内膜的分子及生物学特质就有差异，这些差异之源乃是基因差异。所以，基因差异是内异症患者与非内异症患者在位内膜的根本差异；是异位内膜与在位内膜之间的一种差异；是不同人(即患者与非患者)经血逆流及经血内膜碎片能否在“ 异地”粘附、侵袭和生长的关键；是解释内异症的家族倾向或遗传性的原由;是内异症基因治疗的理论基础。

研究子宫在位内膜将是发病机制探索的新靶点。在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学、遗传学等的特质，将对逆流至异地的内膜的“ 命运”起决定作用，所谓“在位内膜决定论”。至少，它为我们全面理解、诠释，乃至修正sampson学说，提出新的思路。可能sampson的学说一直无法解释某些部位的内异症，体腔上皮或副中肾管(苗勒管)上皮化生假说可以解释诸如子宫腺肌症、阴道直肠内异症以及胸腔等部位的内异症发生。

二、内异症的临床诊断

腹腔镜检查，是目前公认的内异症诊断的金标，准，但对所有可疑内异症患者均施行腹腔镜检查也非万全之举。寻找特异性和敏感性均佳的标志物，是今后的方向。加拿大对求诊者的血清、子宫内膜进行多种因子的综合检测分析，推出新的诊断试验(metrio test)，其阳性预测值为95％，阴性预测值为75％。根据我国情况，如能将以下5 项临床及检验指标加以分析，也可以成为新的诊断模式，即：

1、症状(痛经、下腹痛、性交痛或统称慢性盆腔疼痛)；

2、不育(原发性或继发性不育，特别是继发性不育)；

3、盆腔检查(附件包块、直肠窝结节、触痛等)；

4、2 超声扫描(附件区无回声区、内部点状细小增强回声，壁厚、界限不清以及其他部位图像)；

5、血清ca125水平大于35mlu/ml，一般为50-80mlu/ml。

三、内异症的治疗原则及个体化

内异症的治疗原则，是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。为达到这一目的，腹腔镜手术是最好的治疗，卵巢抑制是最好的治疗，助孕技术和妊娠是最好的治疗。此外，还要根据患者的年龄、婚育状况、症状轻重、病变程度以及以往的治疗经历，选择不同的治疗对策，即所谓治疗个体化。

应强调手术，特别是腹腔镜手术是第一选择。因为它可以明确诊断，明确病变程度、类型，并进行切除、破坏及减灭病变，分离粘连，恢复解剖，有助于妊娠；可以减轻症状，减少及预防复发。同时，药物治疗也是必要的，因为深部病灶、隐蔽的病变可能被遗留，况且有镜下病变或新生病变。无论是经典的假孕疗法、假绝经疗法，理论基础是建立低雌激素、高孕激素或高雄激素环境。近年来，最流行使用的药物是促性腺激素释放激素类似物。

四、内异症与不育及慢性盆腔疼痛

不育是内异症的主要问题，内异症是不育的主要原因之一，30％以上的不育症是内异症造成的。严重的是，内异症所致不育的原因多种、机制叠加，有解剖及功能的、内分泌的、免疫的、生物学的、生化学的，以及局部环境的，甚至性交疼痛也是。于是，有的学者将诸因素综合评分为内异症生育指数(EFI)，以估价患者的生育能力及对策。手术可以增加受孕的机会，单纯药物治疗难以改善患者的生育状况，复发率高，只能缓解症状。GnRHa是重症内异症治疗和助孕准备的重要选择。手术加药物治疗可减少复发，并可作为助孕的先期治疗。故而人工辅助生育技术是内异症不育者的重要治疗手段。也许，我们常要为比较或选择促排卵-人工授精抑或体外受精-胚胎移植而颇费踌躇，但这要根据每个患者的年龄、病变程度、治疗情况多因素考虑，或以EFI作为参考。妇科医生和生殖内分泌、助孕技术专家合作非常重要，因为约1/3体外受精A胚胎移(IVF-ET)求助者是内异症。现今，我们已初步形成了这样一个诊治模式：

1、首先进行腹腔镜检查，明确诊断，去除病灶，解除解剖学因素；

2、进行内分泌检查，解除其他不育因素；

3、对轻、中度内异症，期待半年给予指导；进而行选择促排卵-人工授精如不成功，则行IVF-ET；

4、对重度内异症，或用1-3y月 GnRHa即行IVF-ET，或直接行IVF-ET。总之，要抓紧术后半年这一“黄金时机”，要“速战速决”。