误诊为纵隔淋巴结结核的主动脉囊性动脉瘤

患者，男，46岁，2009年11月无明显诱因出现背痛，为持续性闷痛阵发性加剧，痛剧时向前胸部放射，伴咳嗽、发热，偶有咳少量白色泡沫样痰，与体位改变无关，无明显规律性，无盗汗、消瘦，无胸闷、咯血、呼吸困难，在当地就诊，给予止痛、抗感染等对症治疗，未见明显好转，其后逐渐出现上腹痛，以剑突下明显，呈持续性，伴恶心，无呕吐，疑诊“胃肠穿孔？急性胰腺炎？”，查腹部平片检查、胃镜检查均未见异常，经对症后，上诉症状无好转，遂入院，胸片提示：

1、两肺纹理增粗；

2、主动脉硬化。胸部CT示：左肺尖可见少量索条状影，边界清晰，右肺下叶背段可见片状高密度影，边界模糊，余肺野未见局灶异常密度，左中纵隔见直径约3.5cm肿块，与大血管分界不清，左后胸壁可见局部胸膜增厚，未见胸腔积液。

印象：

1、左中纵隔肿块，考虑肿瘤；

2、右肺下叶背段炎症，左肺尖陈旧性结核，左侧胸膜增厚。电子喉镜示：左侧声带麻痹。以“

1、左中纵隔肿块查因：肿瘤？结核？

2、右下肺炎”收入呼吸内科。体格检查：体温38.2℃，血压100／64 mmHg，呼吸22~24次/分，神志清楚，呼吸略促，颈静脉无怒张，肝颈回流征(一)。两肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率125~次／分，心律齐，胸骨右缘第2肋间可闻及2／6级收缩期杂音，喷射样，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。

入院后再次行增强CT示：主动脉弓层面下方降主动脉管腔呈圆球状向左外侧膨出，最大直径约5.2cm，增强扫描示：扩张升主动脉内见新月形低密度无造影剂充填影，左肺上叶可见少量索条状影，边界清晰，右肺下叶背段可见片状高密度影，边界模糊，余肺野未见局灶异常密度。考虑主动脉假性动脉瘤可能性大（图

1、

2、3）。月 日 行外科手术，术中见肺与胸壁粘连较紧，假性动脉瘤被肺组织包裹，左锁骨下动脉远端约3cm降主动脉处的破口，直径约1.5cm，形成一8.0 cm×6.0 cm的假性动脉瘤，采取升主动脉及右心房插管，深低温停循环，清除血栓，人造血管重建降主动脉。转机173min，深低温停循环36min，呼吸机辅助15h，术后14天出院。

讨论：假性动脉瘤为外伤等原因所致动脉壁破裂，周围软组织包绕所形成的局限性搏动性血肿，主动脉假性动脉瘤少见，其形成取决于动脉壁破口的大小及周围组织特定的结构，因主动脉血流压力很高，出血后不易为周围组织包裹止血，在主动脉部分损伤后，仅2％~5％发展成局部动脉瘤或假性动脉瘤。并且假性动脉瘤早期无明显症状，在外伤、感染、心血管手术数月至数十年才发现，易被忽略，迟发性胸主动脉假性动脉瘤患者多数以活动后胸闷、憋气等压迫症状就诊，有的同时伴有低热、咳嗽；急性胸主动脉假性动脉瘤外膜完整，内膜完全断裂并向内卷曲使远端闭塞，形成急性主动脉缩窄综合征，上肢或下肢脉搏和血压消失，无尿，截瘫，肩胛间有杂音，X线胸片上纵隔增宽8cm(纵隔／胸比率0．28)，主动脉轮廓模糊，气管和食管移位等，以上征象均为诊断线索。详细询问病史，尤其是胸部外伤史、手术史对诊断本病至关重要。X线胸片对诊断本病无特殊价值。心脏B型超声是最常用的检查手段，结合经食管超声，能提高本病的诊断准确率。CT、MRI对诊断本病、确定手术方案有很大的帮助。

假性动脉瘤处理原则：一旦诊断明确，尽快切除瘤体，修复破裂动脉瘤，同时行主动脉瓣膜置换，控制收缩压。