局灶性脑皮层发育不良致顽固性癫痫的外科治疗

局灶性脑皮质发育不良（focal cortical dysplasia, FCD）是常见的脑皮层发育障碍，是诱发顽固性癫痫的重要病因。2004年1月至2005年7月，我们收治了28名局灶性先天脑皮层发育不良致顽固性癫痫患者，根据形态影像学、电生理学和功能影像学检查确定癫痫病灶，进行外科手术并观察疗效，现进行总结。

对象与方法

一、一般资料

2004年1月至2005年7月，我科癫痫中心收治28名局灶性先天脑皮层发育不良致顽固性癫痫患者。其中男性18例，女性10例；年龄4～39岁，平均18.1岁；病程2～15年，平均8.9年。

二、临床表现

发作形式包括全身强直-阵挛性发作16例，复杂部分性发作8例，简单部分性发作4例。12例伴有精神发育迟滞。12例有明确难产史。经系统抗癫痫药物治疗3年以上，每月发作超过10次，严重影响患者生命安全及生活学习。

三、 辅助检查

MRI检查提示皮层发育不良区脑回较对侧变窄小，脑沟变深增宽，灰白质界限不清，并在T2WI呈信号偏高。其中额叶8例，颞叶9例，额颞叶5例，颞顶叶6例。128导视频长程脑电图显示所有发育不全脑皮质区域均有棘波、尖波或棘慢波出现，出现症状时甚明显。16例发作期可见癫痫波自脑发育不全区域起源，随后向全脑发放。发作间期PET检查提示脑发育不全区代谢减低。

四、手术方法及术后药物治疗

根据三种术前检查气管插管全身麻醉下开颅手术，皮层脑电图监测下切除发育不全区域癫痫灶。癫痫灶周边3 cm内进行皮层热灼和软膜下横切。皮层脑电图复测无癫痫波后关颅。

本组28例患者均行发育不良区域灶切除、皮层热灼和软膜下横切。完全切除脑皮质发育不良区域中异常放电部分，切除后周边行皮层热灼和软膜下横切。靠近重要功能区时将增厚软膜和蛛网膜仔细剥离，选择异常脑皮层行病理活检，周围行皮层热灼和软膜下横切。注意保护周围动静脉，避免术后严重脑水肿。复测皮层脑电图保证癫痫灶周围无痫波出现。用生物神经补片修补术区硬脑膜。

术后根据术前用药种类和剂量选择抗癫痫药物，5 d后查血药浓度，根据血药浓度调整用药次数和剂量。术后服药半年复诊，复查脑电图癫痫波不明显者逐渐减药，如脑电图仍存在癫痫波背景活动，则继续服用抗癫痫药物。随访1年以上，采用Engle癫痫预后分级评价预后。

五、脑皮质发育不良区域的形态学和病理学

手术中见软化脑皮质发育不良区域软脑膜增厚，质韧，与血管粘连紧密。24例皮质发育不良脑组织质地较正常脑组织硬，伴脑回轻度萎缩、脑沟增宽。12例发现脑表面静脉丰富，软膜下横切后易出血。病理结果表现为局部神经细胞减少，灰白质界限紊乱，可见巨大异形神经元，伴小胶质细胞细胞增生，局灶性血管畸形。依照FCD分类，皮层组织结构发育不良（architectural dysplasia, AD）4例，皮层细胞组织结构发育不良（cytoarchitectural dysplasia, CD）8例，Taylor皮质发育不良（Taylor’s cortiacal dysplasia, TFCD）不伴有气球样细胞10例（图2），TFCD伴有气球样细胞6例。

结果

5名患者术后出现对侧肢体力弱，2名出现部分性失语，3周内均逐渐恢复正常。血药浓度调整至有效范围后安排出院。所有患者随访12个月以上，平均随访时间14.6个月，无长期并发症。术后1年治疗效果按Engel分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。其中预后Ⅰ级～Ⅱ级的21例中，额叶6例，颞叶9例，额颞叶3例，颞顶叶3例。

讨论

局限性脑皮层发育不全（focal cortical dysplasias，FCD）是皮质发育的一种异质性疾病，目前多认为由于神经母细胞部分完成移位后受到遗传或环境因素影响而发生的。本组患者近半数有明确难产史或高热惊厥史，考虑脑皮层发育不全可能与幼时缺氧、感染有关。发育不良区域位置分布较广，以颞叶为主，可同时伴有额叶或顶叶萎缩，常伴局部癫痫波发放和神经元代谢减低，造成癫痫发作。以往主张正规服用抗癫痫药物2年后如不能有效控制，可考虑外科手术治疗，但我们发现药物治疗多在3个月以内有效，半年以上药物治疗效果差，且患者癫痫发作常造成难以弥补的意外伤害，故认为检查提示存在脑发育不良，且脑电图和PET定位与病灶位置相符时，服药半年后若无效即可考虑手术治疗。

脑发育不良区域一直被认为是引起癫痫的责任病灶，我们对28例患者进行了MRI、128导长程脑电图和发作间期PET检查，这些检查能从不同方面定位致痫灶。MRI对局限性脑发育不良的检出率可达60％～90％，故将其作为初筛检查。长程视频脑电图提示，在发作期皮层发育不良区域出现典型癫痫波，多数向周围扩散，甚至通过胼胝体向对侧大脑半球播散，且发作间期神经元葡萄糖代谢明显减低，这与其他研究相符。术中见皮层发育不良区内脑回略变窄，局部质地硬，病理检查示局部神经元减少或极性改变，小胶质细胞/少枝胶质细胞增生，这种变化能改变神经细胞兴奋性，易引起癫痫发作。综上所述，脑皮层发育不良很可能是诱发癫痫的重要原因。

去除致痫灶、阻断痫波传导通路是外科治疗癫痫的关键。头皮切口尽量覆盖癫痫灶周围3cm的区域，开颅后用皮层电极探测皮层发育不全区周围脑电波，必要时进行美解眠诱发试验，以准确定位癫痫起源灶。手术中应针对皮层发育不全区内癫痫波密集的皮层部分进行切除，并周围进行软膜下横切。由于皮层切除后神经细胞无法再生，所以位于功能区的癫痫灶可对病灶及其周围进行细密皮层热灼和软膜下横切，术后患者可能出现对侧肢体肌力下降或者失语，大多可在1月内逐渐恢复，且服用药物后癫痫控制良好。使用生物人工硬脑膜修补手术区硬脑膜，可以避免脑膜增生与脑组织粘连而产生新癫痫灶。Bingaman总结了105例局限性皮层发育不良继发顽固性癫痫患者经过完全病灶切除后随访3.4年，25％症状完全消失。我们本组病例手术后42.8％患者1年内癫痫控制良好，远期疗效还需要进一步随访。随着基础研究的不断深入，临床手术治疗效果有望得到进一步提高。