胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧或酸中毒引起的、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况。临床上如何早期发现并正确诊断胎儿窘迫，是围产医学的重要课题，也是产科永恒的话题。及时处理胎儿窘迫，能使胎儿在重要器官遭受损害之前娩出，从而减少或避免发生新生儿并发症；但同时应避免胎儿窘迫的过度诊断，造成盲目剖宫产、医源性早产等。诊断胎儿窘迫的难点包括缺乏统一的诊断标准、检测手段的间接性、产前检查难以发现胎盘与脐带的异常，以及在产程中难以鉴别“真正的”胎儿窘迫与胎儿生理性改变。因此如何正确地运用各种监测手段，精准评估胎儿储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假，适时适度进行干预，是临床医生必须掌握的。
一、胎儿窘迫的主观征象胎儿窘迫的主观征象主要指孕妇本人或医务人员通过感官观察到的表现，包括胎动改变和羊水性状改变。
1、胎动改变：胎动是指胎儿在宫内的活动，是胎儿存活的象征，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标。虽然胎动改变是孕妇的主观感受，但这是胎儿窘迫的最早期征象，应予重视。胎动计数是监测胎儿中枢神经系统发育和功能状态的间接方法之一。当每小时胎动3次，或12h胎动10次，或3d内胎动减少30％以上为胎动减少，提示可能存在胎儿窘迫。胎动消失12h为胎动警报信号，提示有胎儿死亡的可能。如果胎动突然增加或增强，称为胎动急剧，胎动急剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡，常见于脐带脱垂、重型胎盘早剥等情况。胎动计数受主观因素影响很大，重要的是指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律。但也有临床研究得出不同结论。2009年一项随机对照研究将71370例孕妇分为4组进行评价，其结论认为，尚无足够证据推荐所有孕妇和高危孕妇计数胎动。加拿大妇产科学会（SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC）建议，高危孕妇应于妊娠26~32周开始每天监测胎动（ⅠA）；健康孕妇也应该知道胎动的重要性，自觉胎动减少时进行胎动计数（ⅠB）；每小时胎动3次应进一步检查，并全面评估处理。
2、羊水性状改变：羊水性状的改变是医生观察到的一个主观指标。长期以来，羊水胎粪污染一直被认为是胎儿缺氧的标志，导致临床过度干预。妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿胃肠道发育成熟的表现，属“生理性排便”所致。但当羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时，应考虑胎儿窘迫。羊水量可作为一项参考指标，当仅出现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，如羊水量正常，可以继续观察；如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤。产程中发现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，有条件应测定胎儿头皮血pH,以了解胎儿体内酸碱状况。分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。
二、胎儿窘迫的客观征象胎儿窘迫的客观征象指各种辅助检查的结果，目前常用的方法有胎儿电子监护、胎儿生物物理评分（fetalbiophysicalprofilescoring,BPS）、多普勒血流测定、胎儿脉冲血氧饱和度（fetalpulseoximetry,FPO）测定等无创性的检测方法，以及胎儿头皮血pH测定等微创性的检测方法，逐一阐述如下。
（一）胎儿电子监护胎儿电子监护指应用胎心电子监护仪持续监测胎心率和（或）宫缩压力，对所描记的胎心宫缩图（cardiotocograph,CTG）进行临床分析，包括无应激试验（non-stresstest,NST）和宫缩应力试验（contractionstresstest,CST或oxytocinchallengetest,OCT）。
1、NST:NST正常是指在20min内至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min,持续时间至少15s,胎心变化范围为110~160次/min,基线变异范围为6~25次/min。对于孕周32周者，胎心率加速定义为每次加速的幅度≥10次/min,持续时间≥10s。NST是传统、经济、快捷而敏感的胎儿监护方法，但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等因素影响，可能出现NST无反应型的假象，影响临床判断。为鉴别是否为胎儿生理性睡眠周期，可以采取推动胎体、声振刺激、母亲更换体位、延长监护时间等方法，也可以采取24h内复查NST或行OCT、BPS等检查进一步确诊。当NST反复异常时，往往提示胎儿缺氧，需要特别重视。张珂等的研究表明，与声振刺激相结合的NST2次以上异常的孕妇204例（异常组）与同期NST正常的孕妇103例（对照组）比较，异常组的孕妇患有妊娠合并症、脐带因素及围产儿预后不良的比例明显高于对照组，差异均有统计学意义（P均0.05）。该研究还发现，当NST反复异常伴有基线变异消失时，要警惕胎儿畸形，尤其是神经管畸形的可能。SOGC临床指南对NST的建议：
（1）当NST正常、胎动正常、没有羊水过少时，不需要进行BPS等其他检查（ⅢB）。
（2）NST应该尽快（最好在24h内）由受过专门培训的人员判断结果。（3）一旦明确为NST结果异常，应立即通知医生或保健人员，查看图纸并记录和处理（ⅢB）。
2、CST/OCT:CST/OCT是产程中鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min,对以后的产程进展有很好的预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：（1）CST/OCT正常时，可给予间断性监护（除非有其他指征及产程延长）。（2）CST/OCT结果可疑时，应持续监测。（3）CST/OCT结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期干预。（4）对使用催产素、硬膜外麻醉以及有羊水胎粪污染的产妇，CST/OCT的监测要更加严密。在监护过程中，应特别重视和区别3种胎心减速：
（1）晚期减速，其特点为胎心减速常在宫缩高峰后的30~40s出现，幅度较小，为10~20次/min,宫缩结束后30s胎心回到原来的基线上。此类减速为病理性，提示胎儿胎盘储备功能不良，要特别重视。
（2）变异减速，表现为胎心减速与宫缩的关系不定、减速快，恢复亦快，提示存在脐带因素。如果变异减速反复出现，即便是轻度的V型减速，也要引起重视。
（3）早期减速，表现为胎心减速与宫缩同步，多出现在活跃期之后，一般认为属生理性，是胎头受压反射性引起心率减慢。若早期减速幅度过大、出现过早、频率过高，往往提示存在脐带因素或羊水过少，也应引起重视。
3、CTG图形的解读：产程中的CTG图形可以动态提供胎儿体内酸碱状况的实时信息，对某一时间点的胎儿状态进行评估，但不能预测远期脑性瘫痪（简称脑瘫）的发生。胎心率基线变异指胎心率基线的上下波动，中度变异幅度为6~25次/min,提示胎儿健康；若变异消失或减少，幅度5次/min,提示胎儿可能缺氧，需进一步评估；若过度变异，幅度25次/min,提示可能存在脐带因素。在胎儿电子监护的评定中基线的高低不能作为一个独立的因素来考虑，必须结合基线的变异、有无加速和减速等进行综合评定。CTG图形分为3种类型,但根据临床情况，3种类型可发生动态变化。Ⅰ型包括以下情况：
（1）胎心率基线110~160次/min。
（2）胎心率基线变异性中度。
（3）胎心加速存在与否均可。
（4）晚期减速或变异减速不存在。
（5）早期减速存在与否均可。Ⅱ型包括除外Ⅰ型及Ⅲ型的其他类型，具体包括以下情况：
（1）胎心率基线水平：心动过缓（胎心率110次/min），不伴有基线变异消失，或心动过速（胎心率160次/min）。
（2）胎心率基线变异性：基线变异减少；基线变异显着；基线变异消失（不伴反复减速）。
（3）胎心加速：刺激胎体后没有产生胎心率加速。
（4）周期性或间歇性胎心减速：变异减速或晚期减速反复出现，伴有中度基线变异；变异减速伴有其他特性，如胎心恢复至基线缓慢，胎心率曲线“尖峰型”或“双峰型”；延长减速（减速时间持续2~10min）。Ⅲ型包括以下任意一种情况：
（1）胎心率基线变异减少或消失，并伴有心动过缓或反复出现的晚期减速或变异减速。
（2）正弦波图形。产程中可根据上述3种类型的CTG图形进行临床管理:Ⅰ型为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的产科临床操作，不需要特别处理。Ⅱ型为不确定图形，不能用来预测胎儿酸碱状态是否正常，但暂时还没有足够的证据可以将其归为Ⅰ型或Ⅲ型，需要继续监护后综合考虑其他伴随的临床状况再次重新评估。Ⅲ型为异常图形，提示胎儿酸碱状态异常，需立刻评估，迅速干预，包括母体供氧、改变母体体位、停止宫缩剂使用、纠正母体低血压等，必要时终止妊娠。
（二）BPSBPS是应用多项生物物理现象进行综合评定的方法，目前主要有Manning5项评分法和Vintzileous6项评分法，还有在此基础上的其他各种改良方法。其中Manning5项评分法被喻为“胎儿宫内Apgar评分法”，备受围产医学工作者的重视，广泛用于临床。Manning5项评分法由NST及超声显像观察胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量和胎盘分级所构成，并进行综合评分，每项2分，满分为10分。得分≥8分提示胎儿健康；5~7分提示可疑胎儿窘迫，应于24h内复测或进一步评估；≤4分应及时终止妊娠。SOGC临床指南建议，在有条件的情况下，高危妊娠推荐用BPS评估胎儿健康状况（ⅠA）；如果BPS结果异常，应该高度重视，并根据全面的临床情况决定下一步处理（ⅢB）。
（三）多普勒血流测定
1、子宫动脉血流测定：为无创性检查胎盘血管阻力的方法。正常妊娠时血流速度增加，血流阻力下降。子宫动脉血流测定阳性指数平均阻力指数（resistanceindex,RI）0.57、搏动指数（pulseindex,PI）第95百分位数和（或）子宫动脉血流频谱出现切迹。在一些医学中心，子宫动脉血流测定已经成为妊娠18~22周常规超声筛查的内容。SOGC临床指南建议，在有条件的情况下，可以在妊娠17~22周对有不良围产结局史的高危孕妇进行子宫动脉血流测定（ⅡA）。
2、胎儿大脑中动脉（middlecerebralartery,MCA）血流测定：MCA是大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反映胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反映胎盘血流量的变化，进而预测胎儿是否缺氧。MCA血流指数[收缩期最大血流速度（S）与舒张末期最大血流速度（D）比值（S/D）、PI、RI]是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑血液循环情况。当胎儿缺氧时，由于“脑保护效应”使得全身血液重新分布，MCA表现为扩张，阻力下降。MCA的S/D4、PI1.6、RI0.6为预测胎儿缺氧的临界值，尤其是MCA血流阻力指数脐动脉血流阻力指数，提示MCA的代偿性调节已不能维持充足的血循环，从而导致胎儿脑缺氧。
3、胎儿脐动脉血流测定：是通过多普勒超声检测胎儿-胎盘循环的血液动力学改变，来评估胎儿状况和胎盘功能的一种简便、有效、可重复、无损伤的检测手段。大量的临床研究表明，脐动脉的血流速度波形指标能提供关于胎儿安危的独特信息，便于及时了解胎儿的血液动力学改变，是其他胎儿监护方法所不能替代的，其异常结果与各种高危妊娠、围产儿预后不良等有密切的关系。脐动脉血流循环阻力增加（S/D、PI或RI第95百分位数）意味着胎盘功能性血管单位减少。Neilson和Alfirevic认为，胎儿缺氧时脐动脉的频谱生物改变早于胎心率改变；S/D3.0、PI1.7、RI0.6可作为胎儿缺氧的临界值；舒张期血流缺失或逆流提示胎盘血管外周阻力极高，严重胎盘功能障碍，与胎儿生长受限、子痫前期重度以及多种新生儿并发症（呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脑损伤等）有关。此外，畸形胎儿脐动脉阻力升高的发生率较高，而子宫-胎盘血流阻力常在正常范围。因此，当孕妇子宫动脉血流指标正常，而脐动脉血流频谱出现持续舒张末期血流缺失时，需警惕存在13-三体、18-三体及21-三体等胎儿畸形。值得注意的是，如果单独进行胎儿MCA血流测定或脐动脉血流测定，敏感性都不高，分别为83％和78％。而联合监测2项指标，用MCA与脐动脉血流指数的比值进行评估的敏感性达90％,比单项指标更敏感、更可靠。
（四）FPO测定FPO测定是产程中连续监测胎儿血氧饱和度的一种技术，需要在破膜后进行，对胎儿无创。第一产程胎儿的血氧饱和度约为（50±10）％,第二产程约为（49±10）％,如果低于30％则为异常，提示胎儿缺氧和酸中毒。FPO测定适用于CTG图形可疑异常的情况，但胎儿电子监护与FPO测定联合应用是否能降低剖宫产率有不同观点：澳大利亚的一项多中心随机对照研究的结果显示，在出现可疑异常的CTG图形时，同时应用FPO测定的孕妇组剖宫产率明显下降，但新生儿结局差异无统计学意义。美国的一项包括360例孕妇的随机对照研究表明，联合应用胎儿电子监护与FPO测定并没有降低剖宫产率。联合应用的安全性和成本效益等问题还需要更多的研究。目前，SOGC和美国妇产科医师学院（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）指南均不推荐临床常规应用FPO测定。
（五）胎儿头皮血pH测定胎儿头皮血pH测定为确定胎儿有无酸中毒的一个有效检测手段，是评价胎儿体内酸碱状况、气体代谢及物质代谢的一个金标准。通常认为pH7.20为酸中毒，pH7.20~7.25为可疑酸中毒，pH7.25~7.35为正常。胎儿头皮血pH通过血气分析来测定，同时还可测定二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide,PCO2）、氧分压（partialpressureofoxygen,PO2）、氧饱和度及碱储备，临床判断时结合碱储备及PCO2可以区分呼吸性或代谢性酸中毒，但因头皮血中动静脉血混合的比例不明，PCO2和PO2的参考价值有限。胎儿头皮血pH测定的不足之处是该方法不是一种连续的监测方法，只能反映采血时胎儿的酸碱状况，不能预测以后的变化。但胎儿头皮血pH测定结合CTG等方法，可提高胎儿窘迫诊断的准确性，从而减少因可疑胎儿窘迫而行的剖宫产。有研究认为，胎儿头皮血pH变化与CTG变化存在一致性，其关系如下：
（1）早期减速及轻度变异减速时，pH平均为7.30±0.04；
（2）中度变异减速时，pH平均为7.26±0.04；
（3）重度变异减速、延长减速或晚期减速时，pH平均为7.14±0.07[14]。
ACOG指南建议，孕周34周者，CTG异常或NST缺乏加速反应时，建议行胎儿头皮血pH测定，以评估胎儿真实的酸碱状态（ⅢC）；第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作头皮血pH测定，应尽快分娩[6]。特别值得注意的是，为减少性传播疾病母婴垂直传播的概率，确定感染了单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇不应进行此项检查。
三、与胎儿窘迫相关的其他问题一旦发现胎儿窘迫征象，不要单纯地认为胎儿缺氧，轻率地决定终止妊娠，还要考虑下述情况：
1、从母体原因评估是否存在胎儿缺氧：孕妇是否有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖代谢异常、内科疾病、免疫性疾病、创伤、过期妊娠、双胎或多胎妊娠特有的并发症、子宫张力过高、羊水过多或羊水过少、不明原因阴道流血、胎膜早破24h、宫内感染等情况。
2、从胎儿原因评估是否存在胎儿缺氧：需考虑是否存在胎儿生长受限、严重胎儿溶血症、胎位异常、胎儿未成熟、脐带胎盘异常及严重出生缺陷等情况。
3、某些药物可能影响胎心监护结果：
（1）硫酸镁：可以缩小胎心加速幅度、减少胎心率基线变异，降低胎心率基线水平。
（2）β2-受体激动剂：提高胎心率基线，导致胎儿心动过速。
（3）糖皮质激素：倍他米松可减少胎心率基线变异。
（4）麻醉类药物：减少胎心变异及胎心加速反应。
总之，目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准，多指标检测比单一指标更有助于准确判定胎儿宫内状况,同时还要结合孕妇的高危因素、孕周、产程进展等情况综合判断。围产工作者要及时准确地鉴别胎儿窘迫的真与假，一方面要降低围产儿死亡率，另一方面又要避免过度的产科干预。
循证医学的证据质量分级：
Ⅰ级证据指大样本双盲随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）或中样本RCT的meta分析得出的与临床相关的结果，具有低假阳性和低假阴性错误的随机性研究；Ⅱ级证据指小样本RCT,未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物的RCT;Ⅲ级证据指非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究；Ⅳ级证据指专家委员会或相关权威的意见；Ⅴ级证据指专家意见。
推荐强度分A~D共4级：
A、结果一致的Ⅰ级临床研究结论；
B、结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论；
C、Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论；D.Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。
