结节性甲状腺肿的治疗参考

【概论】

结节性甲状腺肿( nodular goiter ，NG)是指以甲状腺组织过度增生和在正常甲状腺组织的一个或多个区域出现结构、功能改变为特征的甲状腺结节性肿大。在排除甲状腺功能不全、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺炎和甲状腺肿瘤的情况下，可以称为单纯性结节性甲状腺肿(simple nodular goiter，SNG)。病理改变取决于疾病的严重程度与病程长短。疾病早期，增生、扩张的滤泡较为均匀地分布在腺体内，形成弥漫性甲状腺肿;随着病变持续存在或反复加重，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。部分结节因血供不良导致退行性变时，还可引起囊肿、内出血、纤维化和钙化等，甲状腺结构和功能的异质性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。

【病因】

环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要环境因素，由于碘的摄入不足，无法合成足够的甲状腺激素，从而反馈性引起垂体TSH分泌增加并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。其它环境因素包括：高碘、吸烟、自然存在的致甲状腺肿原、情绪应激、药物和感染等。

有些青春发育期的青少年、怀孕或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量增加，可引起轻度弥漫性甲状腺肿，称为生理性甲状腺肿。

女性更易患病，在非地方性甲状腺肿地区中女性和男性发病比率可达5～10：1。

【治疗】

主要治疗方法包括： 碘补充疗法、保守疗法、手术疗法、放射性I131治疗等。

1、碘补充疗法：

生理性甲状腺肿，可适当补充碘剂或多食用含碘丰富的食物如海带、紫菜等;对于非生理性结节性甲状腺肿，由于补充碘剂可能诱发甲亢，增加淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的发生率，不推荐使用。

2、L-T4抑制疗法：

对于20岁以下的弥漫性甲状腺肿患者可给予小剂量甲状腺素，通过反馈抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生或肥大，常用剂量为左旋甲状腺素：50～100ug/d或甲状腺片：40～120mg/d，3～6月为一疗程。对于病变较轻、不愿接受手术或无法耐受手术的结节性甲状腺肿患者也可行L-T4抑制疗法，L-T4抑制疗法的有效性依赖于TSH被抑制的程度，目前比较公认的口服L-T4理想剂量：TSH控制在0.1~0.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以内。但应注意到在有关的三项临床实验中，结果显示只有少数结节性甲状腺肿患者对L-T4抑制疗法有效;另外在长期服用L-T4的过程中，有可能出现亚临床甲亢、骨质疏松、诱发房颤、月经紊乱等，因此对 L-T4抑制疗法的适应症选择和服药时间长短应慎重，尤其是绝经后妇女。

3、手术疗法：

手术治疗具有迅速减轻受压症状、使肿大甲状腺的体积恢复正常、明确病理诊断等优点。

手术指征：

⑴结节性甲状腺肿伴有压迫症状：结节性甲状腺肿引起的压迫症状部分是可逆的，如：气管受压狭窄、食道受压、颈内静脉和上腔静脉受压，一旦压迫解除，上述症状迅速缓解或消失;部分症状是不可逆的，如喉返神经、交感神经链或膈神经等由于受压时间过长，神经已经发生变性，即使压迫解除，上述症状仍将继续存在

⑵胸骨后甲状腺肿伴有压迫症状：胸骨后甲状腺肿是指体积的50％以上位于胸廓入口以下的甲状腺肿，手术治疗是惟一有效的方法。一般分为3种类型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿;Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿;Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿，其血供与胸内血管有关。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲状腺肿自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用，使其沿气管前间隙下坠入胸腔，其血供仍来自甲状腺上、下动脉及其分支。由于胸骨后左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉阻挡，所以临床右侧胸骨后甲状腺肿多见。绝大多数Ⅰ和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿均可通过颈部手术入路切除;Ⅲ型可采取颈胸联合入路切除。

⑶继发甲状腺功能亢进：单纯性甲状腺肿(5％～8％)可出现甲亢症状，又称为毒性多结节性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)，多起病缓慢，多见于老年人或服用较大量碘剂者，常以心血管症状突出，如：心律失常、心衰等，消瘦乏力明显，可伴有厌食。应严格按照甲亢术前准备后再行手术治疗,手术方式以全甲状腺切除或近全甲状腺切除术为宜。目前手术治疗已逐渐为放射性I131治疗所替代,以减少手术风险和术后并发症。

⑷结节性甲状腺肿怀疑有恶变：结节性甲状腺肿是否为癌前期病变尚没有定论，但在手术切除的结节性甲状腺肿标本中有4％～17％伴有甲状腺癌。对于结节性甲状腺肿患者，如伴有以下情况，应高度怀疑有甲状腺癌可能：

①有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤综合征;

②肿块生长迅速(尤其在L-T4治疗期间);

③肿块固定;

④与周围组织粘连;

⑤声带麻痹;

⑥邻近淋巴结肿大;

⑦远处转移(肺或骨)。中度怀疑甲状腺癌的情况有：

①年龄小于20岁或大于60岁;

②男性;

③孤立性结节;

④头颈部放射史;

⑤质地较硬;

⑥压迫症状：吞咽困难、发音困难、声嘶、呼吸困难和咳嗽。

⑸结节性甲状腺肿影响外观：位置表浅的结节性甲状腺肿突出于颈前区，位于峡部者尤为明显，影响外观，患者迫切要求手术。

手术方式：

手术方式选择应根据结节多少、大小和分布决定。对于单发的结节性甲状腺肿，可行肿块摘除术、腺叶部分切除术或单侧腺叶全切术;对于多发的结节性甲状腺肿，可行甲状腺次全切除术，也可行全甲状腺切除术。具体术式有：

⑴全甲状腺切除术：是目前欧美国家普通外科和肿瘤外科所推荐的主要手术方式。此术式虽然可以有效避免术中肿块遗漏和术后复发，但也有其缺点：a造成永久性甲状腺功能减退;b由于术中误切甲状旁腺造成甲状旁腺功能减退;c增加喉返神经损伤概率等严重并发症。因此应该严格掌握其适应症：

①双侧结节性甲状腺肿，怀疑伴有双侧甲状腺癌者;

②双侧结节性甲状腺肿，术中发现无法保留正常甲状腺组织者;

③结节性甲状腺肿伴继发性甲亢者。

⑵甲状腺腺叶切除术：其手术适应症为

①结节性甲状腺肿病变主要位于一侧腺叶内，患侧腺体无法保留正常腺体者;

②结节性甲状腺肿位于一侧腺体，且患侧怀疑伴有甲状腺癌者。

⑶甲状腺次全切除术：结节性甲状腺肿病变位于双侧甲状腺内，可以保留部分正常甲状腺组织者。

⑷甲状腺肿块切除术：单发的结节性甲状腺肿可行肿块摘除术，术中应注意对肿块周围腺体和对侧甲状腺的探查。

术中应常规行冰冻病理检查，一旦发现伴有甲状腺癌，应按照甲状腺癌处理：切除同侧腺体、峡部和清扫中央区淋巴结，避免二次手术。

术后随访原则：

为避免复发，建议术后小剂量口服L-T4(50～100ug)，每3～6月随访一次(包括体检、甲状腺和颈部B超、甲状腺功能)，为减少不必要的副作用，应在随访中根据甲状腺功能来调整L-T4剂量。如临床考虑恶性可能，应加做颈部CT检查(平扫+增强)。

4、放射性I131治疗：

治疗指征：对于结节性甲状腺肿术后复发且仍需进一步治疗的患者，为避免严重手术并发症，可改行放射性I131治疗。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴有甲亢者也可选择放射性I131治疗。

术后复发且仍需进一步治疗的患者，为避免严重手术并发症，可改行放射性I131治疗。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴有甲亢者也可选择放射性I131治疗。