甲状腺结节的诊断

甲状腺结节十分常见，我国人群甲状腺结节的患病率为10、2～18、6％。男性患病率低于女性。随着年龄的增长，患病率显著升高，60岁以上年龄段甲状腺结节患病率最高。甲状腺结节中大多数为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5％～10％ 。

1、病史及体征

绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。详细的收集病史和全面的体格检查有助于甲状腺结节的诊断。收集病史时应重点关注患者的年龄、性别、有无头颈部放射线照射史，详细询问甲状腺结节的变化和增长的速度、有无颈部疼痛、声音嘶哑、呼吸困难病史，有无心悸，多汗、手抖及淡漠、浮肿等病史，也应注意是否有甲状腺疾病史及其家族史。体格检查的重点是结节数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。

甲状腺结节诊治的关键是良性病变与恶性病变的鉴别。提示甲状腺结节可能是恶性病变的临床证据如下：⑴儿童或青春期有头颈部放射线照射史；⑵有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史；⑶年龄小于20岁或者大于70岁；⑷男性；⑸结节增大；⑹近期有声音变化、吞咽或呼吸异常；⑺质硬、形状不规则、活动度差的结节；⑻伴颈部淋巴结肿大。

下列4种情况甲状腺结节恶性变的可能性相同：孤立性甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、临床上可触及的结节、意外甲状腺结节(即偶然瘤)。另外，现有资料提示，甲状腺小结节和甲状腺大结节具有一样的侵犯性，能侵犯甲状腺包膜、周围淋巴结，故认为结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标。

2、血清学检查

⑴甲状腺功能检查：大多数甲状腺结节患者血清甲状腺激素和促甲状腺激素（TSH）水平在正常范围之内，虽然只有极少数甲状腺恶性肿瘤患者的甲状腺功能是异常的，但是所有明确为甲状腺结节的患者，都必须测定血清TSH和甲状腺激素水平。

⑵甲状腺球蛋白水平(TG)测定：各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高。良性结节性甲状腺肿病人，血清TG正常或升高；经T4治疗后结节消退，血清TG下降。多发结节性甲状腺肿病人血清TG正常或升高，TG随结节增大而升高，补充碘剂后血清TG下降。甲状腺癌患者TG水平与其他疾病并无显著性差异，检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大，但是通过观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺分化型癌的术后残留、复发和转移。对甲状腺和131I除残的患者，TG水平测定具有高度的特异性和敏感性。

⑶甲状腺自身抗体检查：甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病；碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断；其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义，但是对诊断桥本甲状腺炎很有帮助，尤其是对于血清TSH增高的患者。

⑷降钙素水平的测定：甲状腺结节患者血清降钙素水平明显升高，有助于早期确诊甲状腺髓样癌。血清降钙素水平与肿瘤大小呈正相关。对于有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史的患者，应检测基础或者刺激状态下的血清降钙素水平。但目前研究认为，不推荐作为甲状腺结节患者的常规检查项目。

3、影像学检查

⑴甲状腺超声：超声是甲状腺结节样病变检查中首选的影像学方法之一，二维及彩色多普勒超声检查对甲状腺结节的诊断和鉴别诊断具有重要的临床应用价值。所有怀疑为甲状腺结节的患者，都必须做甲状腺超声检查。甲状腺超声检查可以判断结节的性质、区分囊性和实性病变，必要时还可以在超声引导下行甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。当超声检查不能对甲状腺结节作出良恶性诊断时，超声医师应直接触诊结节，注意结节边界、活动度、质地、结节周围及颈部有无淋巴结肿大等。临床检查对超声正确诊断甲状腺病变有很大帮助。声像图难以作出良恶性诊断的病例应结合临床。

目前高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。高清晰甲状腺超声检查结果提示结节恶性病变的特征有：⑴微小钙化；⑵结节边缘不规则；⑶结节内血流紊乱。三者提示结节恶性病变的特异性高均达80％以上，但敏感性较低，为29％～77、5％。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在2种以上特征时，或者低回声结节合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性提高到87％～93％。结节的良恶性与结节的大小、单发或多发、是否合并囊性病变均无关。

实时超声弹性成像技术（UE）的应用，对甲状腺结节的诊断及鉴别诊断提供了更有力的依据。UE是一种对组织力学特征成像的新技术，它是依据病变和组织硬度的差别，对这种自身的弹性特性进行成像，其所获取的信息是对传统超声检查的一个重要补充。常规超声和弹性成像技术联合诊断甲状腺恶性结节的敏感性为73、33％、特异性为88、37％、准确性为89、66％。

超声造影技术的应用有助于提高对肿瘤的检出率。这项技术是通过外周静脉注入造影剂，使大量微泡造影剂悬浮于血液中，血液与气体的声阻抗差增大，从而增强微泡的背向散射，使所在部位回声信号增强，提高回声的信噪比。造影剂可以使甲状腺、肝脏等实质器官显影，进而观察组织血流灌注状态，增强肿瘤微血管的显示。赵莹等[18]研究发现，甲状腺恶性结节造影增强模式多为弥漫性整体增强，良性结节多为周边先于内部增强，并以周边环状增强为主，内部轻微增强或始终无增强。

⑵甲状腺CT和MRI检查：CT平扫和MRI对帮助发现结节、了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值，但不能确定结节的性质，临床上无须常规使用。甲状腺CT和MRI检查主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况。

⑶PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检，故不推荐做此项检查。

4、细胞学检查

甲状腺细针抽吸细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83％，特异性达92％，准确性达94％。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。FNAC的结果有：⑴良性病变；⑵恶性病变；⑶交界性病变；⑷不能诊断。FNAC对于鉴别各种甲状腺结节具有明确诊断价值。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。甲状腺病理细胞学检查不仅可以筛选恶性或者有恶性潜能的结节以行外科手术等处理，更重要的是可以防止盲目的、过度的创伤性手术治疗。FNAC检查能够明确诊断的病变包括乳头状甲状腺癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、化脓性甲状腺炎、甲状腺囊性病变、甲状旁腺囊肿等。值得注意的是，FNAC检查不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

FNAC可能因为不能获得满意标本而失败。失败的原因可能包括操作技术不熟练、标本中细胞数目过少或完全看不到细胞、病理科的医师经验不足或技术不好、标本被稀释或为囊性液体等。术前宣教可以有效地减轻患者的紧张和焦虑情绪，减轻患者的痛苦，从而提高穿刺效率，缩短穿刺时间，减少穿刺失败。

近年来，随着超声引导下FNAC的开展，FNAC的精确率得到了较大提高。在目前，大多数权威指南对超声引导的FNAC均提出了明确的要求和适应证，即下列7种情况可用超声指引：(1)结节1 cm，但不能触及；(2)结节1、5 cm，可触及；(3)深部的甲状腺结节；(4)结节邻近血管；(5)囊性或混和性结节；(6)传统的FNAC不能诊断的结节；(7)同时存在难以触及的淋巴结。

5、甲状腺核素扫描

甲状腺核素扫描一般使用I123及I131显像。它的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”、“冷结节”。“热结节”占结节的10％，“冷结声”占结节的80％。“热结节”中几乎均是良性的病变，恶性病变者非常罕见。“冷结节”中恶性率为5％～8％。因此，如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几乎可判断为良性。TSH下降，核素检查证实为高功能结节者，无需行FNAC检查。通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺核素扫描适用于甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者。

甲状腺99TcmO-4/99Tcm

标记的甲氧基异丁基异腈(99TcmO-4/99Tcm

2MIBI)联合显像对甲状腺恶性结节的确诊率有所提高，其阳性预测值为47、5％，但有较好的阴性预测值(96、9％)，即如果扫描阴性则恶性可能性极小。

6、基因检测及肿瘤标志物

近年来，找出并确定鉴别良恶性甲状腺结节并估计预后的特异性肿瘤标记物，一直是研究的热门。应用分子生物学手段可检测穿刺细胞中的BRAF基因突变，如果查到突变，则可确定为乳头状腺癌。据报道，在10％-16％的常规细胞学检查不能确定的病例中，应用基因检查可获得正确诊断RET基因筛查对于甲状腺髓样癌家族或内分泌综合征MEN2A及2B的直系亲属亦有重要意义，可以早期发现微小的髓样癌，或作为家族成员预防性甲状腺切除的依据。目前常见的肿瘤标记物为基质金属蛋白酶(MMPs)、抗人白细胞抗原单克隆抗体系统(CD)、人Tg、表皮生长因子 (EGF)、转化生长因子(TGF)、半乳糖凝集素(galectin-3)等。但是至今还没有找到理想的肿瘤标记物去验证甲状腺结节性质。