什么是室早？如何治疗？

代谢综合征定义

2007年中国成人血脂异常防治指南如是定义：符合以下3项者即可诊断为代谢综合征。

1、腹部肥胖：男性腰围90cm、女性腰围85cm。

2、TG≥1、7mmol/L。

3、HDL-C1、04mmol/L。

4、血压≥130/85mmHg。

5、空腹血糖≥6、1mmol/L、餐后2小时血糖≥7、8mmol/L或有糖尿病史。

代谢综合征病理基础

1988年，Reaven发现肥胖、2型糖尿病、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发生于同一患者，并把这种现象称为“X综合征”。1999年，世界卫生组织将这一系列临床表现命名为“代谢综合征”。

此后，诸多国际组织均对代谢综合征有所论述，但对代谢综合征的定义不尽相同，甚至对代谢综合征这一现象是否存在也存有争论。代谢综合征是以胰岛素抵抗为病理生理基础，包含多重危险因素的一组临床表现，包括中心性肥胖、血压升高、糖脂代谢异常、高胰岛素血症、促凝血状态、尿蛋白排出量增加、内皮功能障碍、高尿酸血症和炎性标志物水平增高等。

代谢综合征临床表现

细观国内外指南对代谢综合征的定义后不难发现，代谢综合征的核心临床表现为“三高一异常”，即高体重、高血压、高血糖和血脂代谢异常。

代谢综合征既为综合征，就并非是一种独特疾病，无须争论存在与否，只要临床表现符合上述共同特征便可诊断为代谢综合征。代谢综合征的其他临床表现还包括高半胱氨酸血症、血尿酸升高、促凝血状态、α脂蛋白、纤维蛋白原和纤溶酶原激活物抑制剂-1水平异常等。代谢综合征患者实则为具有多重心脑血管病危险因素的高风险患者。“室早”，一种最为常见的心律失常―室性早搏。无论在中国还是世界范围，室早发生率都是居于各种心律失常的首位。很多室早发生于健康人，一般人群中室早检出率高达70％-90％，在有器质性心脏病的患者中也很常见。

室性早搏的性质是起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维提前出现的异常电激动。室性早搏可呈单次或成对发放，甚至成串连发3-5次，可偶然出现或频繁发生。一般而言，室早发生率及复杂性随年龄增长而增加，室早的多少还呈昼夜节律，交感神经兴奋性在上述阶段均较高。此外，多数功能性室早在运动后减少，病理性室早则在运动后新发或数量增多。

认识室早的自然变异率，正确评价动态心电图报告

室早的自然变异率，即不同时间的室早在自然情况下可有70％的增加或减少，这种现象被称为室早的自然变异率。了解室早的这一特性有助于减少过分悲观或乐观的盲目性，在判断抗心律失常药疗效时也要考虑到室早的自然变异率，唯有将室早总数减少70％以上的药物才算有效，而70％以内的变化无法排除自然性减少。

目前对评价动态心电图报告中室早数量正常与否尚无统一意见。多数文献认为，正常时室早总数≤100次／24小时，100次/24小时为频发室早，还有学者提出当室早总数≥全天心率总数的10％时应开始干预治疗。事实上动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，没有独立判断预后的意义，必须结合临床综合考虑，不能一概认为总数10％以上的室早一定需要治疗，否则将导致治疗过度。

正确对待室早RonT现象

理论和实践均已证实，心电图落在T波上的室早常能诱发室颤。RonT室早根据患者既往没有或有QT间期延长而分为Ⅰ型及Ⅱ型。由于RonT室早有诱发室颤的危险，临床医生一旦遇之则如临大敌。

正确评价RonT室早至关重要，首先应明确这种室早发生率很低，在急性心肌梗死前24小时的室早总数中仅占2％。此外，不是所有RonT室早都能引发室速和室颤，急性冠脉综合征发生后10分钟内，RonT室早的发生率为8％，但此期仅4％的室速或室颤由RonT室早引发。RonT室早是否能引发室速和室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经活性及患者室颤发生的阈值等相关。因此，对RonT室早应高度重视、客观评估，但绝对不应过分惧怕，继而过度治疗。

功能性室性旱博--无须治疗

功能性室早是指无器质性心脏病患者出现的室早，患者可能存在自主神经功能异常，尤其是交感神经兴奋性增高。

功能性室早的特征如下：

1、多为青年人，而老年或儿童的室早常有因可循；

2、发作时常伴交感神经兴奋升高或有兴奋的诱因；

3、发作时主诉多而离奇且富戏剧化，相反无任何主诉而在体检中发现的室早多为病理性；

4、抗心律失常药物的疗效差；

5、心电图不伴房室或室内阻滞，亦无左室肥大等异常；

6、心电图室早的QRS波振幅高且时限短，相反病理性室早的形态常为矮胖型，即QRS波又宽又低。功能性室早不伴有血流动力学改变，属于良性室性心律失常，因而无须治疗。

心肌炎后室早--切勿过度治疗

目前，对病毒性心肌炎后室早的过度治疗现象较普遍，表现在抗心律失常药物治疗时间过长（6个月），患儿甚至被要求免修体育课或休学，这不仅对治疗无益，还会增加患儿的精神负担，甚至造成心理障碍。

临床上病毒性心肌炎多见，每次流感约有4％的患者发生病毒性心肌炎。虽然爆发型病毒性心肌炎病情严重且病程凶险，但仅见于极少数患者，绝大多数患者病情轻微，甚至毫无症状就已自愈。约90％的患者可出现各种心律失常，其中室早最常见。

治疗病毒性心肌炎患者的室早，少数症状严重者可予以针对性药物治疗，症状消失后应继续治疗2~3个月，随后进行动态心电图检查以决定下一步治疗。当患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗2~3个月。一般情况下，急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗，因为过度治疗有害无益，此时患者的室早与局部炎症形成的瘢痕有关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和工作，也不会发生致命性心律失常。

部分病理性室早仅需对因治疗

青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎患者，老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰竭者。即使当病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施，如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等针对原发病的对因治疗。

部分值得高度重视的室早

在强调绝大多数室早属于良性心律失常的同时，绝不意味着对所有室早都可坐视不管。不少证据己证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。临床医生应重视“复杂室早”，即伴有器质性心脏病的患者心电图表现除室早外，还合并其他异常。

当室早患者存在以下情况时也应充分重视：

1、有眩晕、黑朦或先兆晕厥等临床表现，

2、有器质性心脏病，

3、己出现心脏结构与功能改变，

4、有遗传性心律失常病史或家族史，

5、心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长基础上出现RonT室早。

治疗室旱的药物治疗方略

如果患者有心悸症状，特别是症状频繁发作，已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗改善生活质量。但首先须考虑到去除可能的刺激因素，如烟草、咖啡因、紧张、焦虑等抗心律失常药的潜在危险因素。

如果症状持续，可使用缓和的抗焦虑药或β受体阻滞剂。β受体阻滞剂对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。诸如美西律、盐酸普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮等Ι类抗心律失常药由于其副作用多而很少应用。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。

当急性心肌梗死并发室早时可选择静脉注射利多卡因，在利多卡因无效的情况下可静脉注射普鲁卡因胺。尽管这些抑制室早的药物在临床应用中并没有减少患者的住院死亡率。

慎重选择射频消融术治疗室早

不少患者认为，过多的室早会影响心功能及全身健康，迫切希望通过射频消融得以根治。射频消融的确可根治室早，但值得强调的是，室早的射频消融治疗目前仍属Ⅱb类适应证，即尽可能不采用这种治疗方法。此外，当患者考虑接受射频消融治疗时，也应选择设备精良的医院及经验丰富的医生，选择性地接受治疗。

可参考的射频消融室早的指征包括：室早总数过多（1万个／天），伴发症状较重，己有或潜在有心功能不全现象，以及室早的自然变异率低。因此，当前大部分室早不易或不适合射频消融治疗，加之其手术费用高，有一定失败率及复发率，故选择时须格外值重。