溶栓抗凝治疗下肢深静脉血栓形成

目的：探讨下肢深静脉血栓形成的药物治疗方法。

方法：回顾性分析航空总医院及二炮总医院2005年12月至2010年10月间，药物治疗下肢深静脉血栓形成98例，其中左下肢深静脉血栓形成60例，右下肢深静脉血栓形成33例，双下肢深静脉血栓形成5例，全部患者均通过下肢血管彩超确诊。98例患者经足背静脉输注尿激酶7～10天溶栓治疗，25～50万U/天；同时全部辅以低分子肝素钠抗凝治疗10～14天，4000～6400U、皮下注射、Q12h；其中26例溶栓前放置下腔静脉滤器。出院后服用华法林和/或阿司匹林继续抗凝治疗5～26个月。

结果：98例患者肢体肿胀、疼痛症状全部缓解并顺利出院。药物治疗过程中无出血并发症发生，其中发生肺栓塞6例，4例为有症状性肺栓塞，经溶栓及抗凝治疗后好转。82例随访1月～4年，平均11.2月。结论 尿激酶辅以低分子肝素钠在下肢深静脉血栓形成中的应用是安全、有效的。置入下腔静脉滤器需要根据患者的具体情况。

急性深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）临床常见，严重者可导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和常见的DVT后综合征，严重影响生活质量甚至危及生命。自2005年12月至2010年10月，航空总医院及二炮总医院对98例下肢DVT患者予尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝治疗，现将治疗方法及疗效等汇报如下并文献复习。

1、临床资料

（1）一般资料

本组98例，男62例，女36例。年龄 21～95岁，平均年龄53.6岁。其中左下肢DVT60例，右下肢DVT33例，双下肢DVT5例；中央型56例，周围型20例，混合型22例。发病时间2小时～27天不等，平均3.2天。临床表现：下肢肿胀、疼痛、活动受限、患肢皮温升高，肢体膝关节上15 cm周径较健侧长3.7 ～11.9 cm、平均6.7cm，膝关节下10 cm周径较健侧长2.0～8.9cm、平均3.1cm。其中无明显诱因起病24例，手术后者38例，长期卧床者36例。所有患者经下肢血管彩超及实验室检查证实，均为髂股或股浅静脉血栓形成。

（2）治疗方法

98例根据患者意愿给予单纯药物溶栓抗凝治疗，患肢加压后经足背静脉输注尿激酶，首先从患肢足背浅静脉留置套管针，然后用弹力绷带于踝关节上方加压包扎（压力以弹力绷带完全展开的1/3张为参考），促使药物进入深静脉，充分流经血栓表面以到达最大药效。将25万～50万U尿激酶加入50～100ml生理盐水中，从足背静脉30～60min推注或输注，1次～2次/天，持续用药7～10天，尿激酶总量350万～650万U。同时辅以低分子肝素钠4000～6400U、皮下注射、12小时一次。治疗10天后加服华法林5mg/天，与华法林重叠用药2～3天后停用低分子肝素钠，每天监测凝血酶原时间国际化标准比值（PT-INR），并据INR检测结果调整华法林用量，使INR控制在2.0～2.5左右。在整个治疗过程中定期检测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间和纤维蛋白原，如出现出血趋势时及时减或停药并对症处理。其中19例系右下肢及双下肢的中央型、混合型DVT患者在溶栓前行下腔静脉滤器（inferior vena cava filter, IVCF）置入，经左股静脉置入16例，经颈静脉置入3例。所有患者出院后长期抗凝治疗5～26个月，其中口服华法林86例、阿司匹林12例，坚持穿着医用循环弹力袜者者67例。定期随访行下肢血管彩超及D二聚体检查确定血栓有无再发。

2、结果

98例患者经溶栓抗凝治疗10天后，患肢肿胀、疼痛、活动受限、皮温升高及浅静脉曲张症状明显缓解，患肢皮温于治疗后1～4天恢复正常，下肢肿胀、疼痛于治疗后1～8天缓解，下床活动后患肢肿胀有加重者35例，但双下肢周径差均在3.7cm以下，卧床休息或穿着弹力袜后肿胀可明显缓解。所有患者于足背静脉输液过程中无液体局部溢出，但松解浅静脉压迫后穿刺点有出血倾向，常需按压15～30min。所有患者溶栓过程中未发生明显出血等并发症。26例行IVCF植入者中5例在治疗前出现有或无症状的PE，IVCF植入后在治疗过程中无一例PE发生；其他未行IVCF植入者中出现无症状PE1例，系右下肢DVT患者，在随访胸部CT检查时发现；1例因患者家属拒绝放置滤器，系双下肢DVT并下腔静脉血栓者，治疗中出现有症状PE。4例有症状PE患者表现为胸痛、气促，经尿激酶溶栓（50万单位静脉推注/30min,50万单位静脉点滴/6-8h）后症状缓解。82例随访1个月～4年，平均11.2个月，16例患者失访。82例患者均长期应用华法林和/或阿司匹林抗凝治疗，未再次出现深静脉血栓形成，其中15例活动后会出现下肢肿胀，但穿着弹力袜后可明显缓解。所有患者均恢复正常生活。

3、讨论

随着人们对DVT的认识及检测手段的提高，下肢DVT已成为临床常见及多发病。据不完全统计在美国每年因本病而并发肺动脉栓塞者达15万人[1]，我国尚缺乏相关统计数字。急性下肢DVT形成多由于血流缓慢、血液高凝所致，与口服避孕药及蛋白S缺乏等因素也有关[2]。本组98例患者包括急性（7天内）及亚急性者（7～30天），多为手术后及长期卧床病人，根据患者临床表现及彩超均获迅速确诊。

近年部分学者报道对急性下肢DVT血栓的治疗采取急诊手术取栓、导管置入直接溶栓以及经皮机械取栓等方法取得了良好效果。

虽然微创但仍不同程度加重了患者心理及经济负担。陈鸿强[5]等回顾性分析126例急性下肢DVT患者非手术治疗的资料，结果显示：临床治愈85例（67.5％），良好34例（27.0％），总有效率为98.4％（124/126），并指出绝大多数下肢DVT的患者可以经溶栓和抗凝为主的非手术治疗达到满意的治疗效果，关键是早期诊断及早期合理用药。本组98例患者均无纤溶禁忌症及股青肿等情况，根据患者意愿均采用以溶栓、抗凝为主的非手术治疗，也取得良好的疗效。我们认为对急性下肢DVT的治疗应做到快速确诊后可以给予尿激酶溶栓及低分子肝素钠抗凝治疗，并结合低分子右旋糖苷祛聚治疗；给药途径及药量也十分重要，而且急性下肢DVT的溶栓治疗越早效果越好[6-8]。本组确诊后及经患肢足背静脉给予尿激酶，并行足踝上方小腿弹力绷带加压包扎，以促使药物进入深静脉。因鉴于目前医疗政策及治疗要求，暂不能在患者输注药物的同时给予造影剂以证明药物确实进入有血栓的静脉，但根据我们做下肢顺行造影的经验，加压包扎范围从足踝上端至膝关节水平可以使几乎全部药液进入深静脉。另外，根据我们以往的经验，患肢局部用药可以减少药物用量、出血并发症及明显缩短肢体消肿的时间，但未就此进行对照性研究。尿激酶的用量目前国内外尚无统一规定，国外学者多采用大剂量冲击疗法[7]。本组患者溶栓期间无一例发生出血等严重并发症，说明该剂量尿激酶对于正常体重患者是安全的。

抗凝治疗是DVT的常用方法，及时正规的抗凝治疗使静脉血栓的再发率从29％～47％降低至5％～7％，致死性肺动脉栓塞的风险降低10.4％～1.5％。以低分子肝素为首选，后期辅以华法林抗凝治疗，控制INR在2.0～2.5之间即可。建议华法林为首选，作者曾有2例既往检查发现已发生肺动脉血栓者服用华法林数月-1年后，再次检查肺动脉血栓竟已消失的病例，原因尚不甚明了。本组部分患者因华法林过敏或无法长期坚持复查INR等原因，改为阿司匹林抗凝治疗，部分患者因华法林用量较大时INR仍无法达到2.0～2.5而加用阿司匹林。急性DVT常卧床并抬高患肢，但对慢性DVT，适当运动比卧床休息者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。对于因DVT后综合征导致活动后下肢水肿者，建议穿着循环弹力袜或行间歇性加压治疗。

目前放置IVCF仍存在较多争议，但与我们所做的其他有创的、皆需放置滤器的方法比较，因药物溶栓抗凝治疗下肢血栓而放置腔静脉滤器的比例最少，根据汪忠镐院士数十年经验及作者的临床观察，深静脉血栓导致有症状肺动脉栓塞比例极低，但仍应十分警惕其一旦发生所导致的严重并发症。我们认为对中心型且有浮动性血栓者尤其是右侧者应建议放置临时下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞，其他放置滤器的适应症也要注意；尤其注意的是目前国内医疗环境，应向患者及家属充分告知并发症的发生机率及发生后的严重性，尊重患者的意愿。所以IVCF能有效预防PE，但应严格掌握适应症。因随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。对于大多数DVT患者，原则上推荐不常规应用腔静脉滤器。

总之，对急性下肢DVT的治疗在遵循治疗原则的基础上，早期、适量应用尿激酶溶栓治疗及低分子肝素抗凝治疗与微创手术相比仍可以取得良好的效果，对IVCF的放置应严格掌握适应症。目前临床上对下肢DVT的治疗缺乏统一认识，治疗方法及远期疗效均有较大差异，有待进一步规范急性下肢DVT的治疗策略。