中西药联合如何治疗再生障碍性贫血？

概 述

再生障碍性贫血，简称再障(aplastic anemia AA)，是一组由多种病因（包括化学物质、生物因素、放射线和不明原因）引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周血全血细胞减少为特征的疾病。

我国发病率为每年0.74(0.67-0.82) /10万，其中急性再障0.14/10万，慢性再障0.6/10万。

青壮年多见，男性多见。

再障分为先天性和获得性两大类，以获得性占绝大多数。获得性再障分为原发性和继发性再障。原发性远高于继发性。

再障属于中医学之“虚劳”、“内伤发热”和“血证”范畴。

病因与发病机制

一、病因：

1.化学因素：

（1）剂量足够时即可引起再障（部分为可逆）

苯及其衍生物、烷化剂、抗代谢药、抗有丝分裂药、抗肿瘤药、无机砷剂、雌激素等。

(2)与个体敏感性有关

抗生素如氯霉素、有机砷 、磺胺药、 抗惊厥药、抗甲状腺素药、治疗糖尿病药、抗组织胺药、消炎镇痛药、镇静药、抗结核药、抗疟药等

最常见病因是苯及其衍生物、氯霉素、消炎镇痛药。

2、物理因素：X线、放射性核素、镭等，与接触剂量有关。

3、生物因素：病毒感染，如病毒性肝炎、HIV、登革热等

二、发病机制

1、造血干细胞的减少或有内在缺陷(“种子”学说)：

（1）CD34+细胞减少的程度与病情的严重相关。

（2）T淋巴细胞及其分泌的造血调控因子可损伤CD34+细胞。

2、骨髓造血微环境的缺陷(“土地”学说)：

主要骨髓基质细胞及其分泌造血因子的异常。

3、免疫机制的异常（“虫子”学说）：

主要是T4↓、T8↑、IL-1↓、IL-2↑、IFN -γ↑NK细胞↓。

4、遗传的倾向：易感性

病 理

主要病理变化是全身红髓总量减少，被脂肪组织所取代而变为黄髓。急性再障主要影响较早期多能干细胞，使其不能向原始细胞分化，红髓破坏广泛且严重，骨髓中各种造血细胞很少，非造血细胞明显增多。慢性再障，红骨髓仅有部分破坏，且呈向心性萎缩，脂肪化；先累及髂骨，而后脊突与胸骨。增生良好的部分呈代偿性增生，呈灶性增生活跃。淋巴组织，如脾，淋巴结有不同程度的萎缩。

临床表现

再障的主要临床表现为进行性贫血、出血及反复感染。

贫血：一般为进行性。主要是骨髓造血功能衰竭所引起的。

出血：主要是由于血小板生成减少所致。亦有血小板质的异常和毛细血管通透性增加。

感染：由于粒细胞及单核细胞减少，机体防御功能下降所致。此外，也和γ球蛋白减少及淋巴组织萎缩有关。

临床分型

１、急性型AA(AAA)，亦称重型再障I型 （SAA-I ）

起病急，进展迅速，三大症状均较明显且严重。

２、慢性型AA

起病和进展缓慢，病程长。三大症状轻且较易控制。

实验室检查

１、周围血象

三系均减少，三系减少不一定平行，其中以网织红细胞绝对值减少最为重要。

２、骨髓检查

急性AA骨髓象增生减低，严重时衰竭。

慢性AA不同部位骨髓象各不相同，但巨核细胞减少是其特点。

诊 断

1987年第四届全国再障学术会议

1、全血细胞减少，Ret绝对值减少；

2、一般无脾肿大；

3、骨髓至少有一部分增生减低或重度减低（如有增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多。

4、排除引起全血细胞减少的其它疾病，如MDS、AML、骨髓纤维化、恶组、特别是PNH。

5、一般抗贫血药物治疗无效。

临床分型诊断

一、重型再障Ⅰ型：

1、临床表现：发病急，贫血进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。

2、血像：Hb下降较快外，须具备下列的两项

(1)网织红细胞＜1％，绝对值＜15×109/L。

(2)白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。

(3)血小板＜20×109/L。

3、骨髓像

(1)多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃有淋巴细胞增多。

(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

二、慢性再障

1、临床表现：发病慢，贫血、感染、出血均较轻。

2、血像：Hb下降较慢，网织球、白细胞、中性粒细胞、血小板均较重型再障轻。

3、骨髓像：

(1)三系或二系减少，至少一部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红增多，巨核细胞明显减少。

(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

4、病程中如病情恶化，临床表现、血像、骨髓像与重型再障Ⅰ型相似，称为重型再障Ⅱ型。

国外诊断分型

重型再障：

1、骨髓细胞增生程度＜正常的25％；如＜正常的50％，则造血细胞应＜30％。

2、血像:具备下列三项中二项

(1)粒细胞＜0.5×109/L，若＜0.2×109/L为极重型。

(2)网织红细胞＜1％或绝对值＜4×109/L。

(3)血小板＜20×109/L。

鉴别诊断

一、阵发性睡眠性血红蛋白尿

溶血骨髓像、溶血临床表现、Ham试验阳性、Rous试验阳性

二、骨髓增生异常综合征

骨髓增生活跃、三系病态造血

三、恶性组织细胞病

骨髓中有异常的组织细胞

治 疗

一、支持疗法及对症治疗

二、雄激素：对慢性再障疗效较好，如康力龙、十一酸睾酮、达那唑。

三、免疫抑制剂：

ALG/ATG 主要用于重型再障。

CsA、大剂量的甲泼尼松龙、大剂量的丙种球蛋白。

四、造血因子：EPO、G-CSF、GM-CSF。

五、中医中药治疗

1982年首届中西医结合血液病会议分型：肾阴虚（左归饮、大菟丝子饮）、肾阳虚（右归丸、金匮肾气丸）、肾阴阳两虚（右归饮加减）、脾肾阳虚（桂附八味汤合四君子汤）、肝肾阴虚（六味地黄汤、大菟丝子饮加减）。

原则：“补肾为主，补气为辅”；“补阳为主，滋阴为辅”；“先减症，后生血”“凉、温、热”。筛选出的有效药物：人参、黄芪、当归熟地、首乌、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、仙茅、鹿茸、附子、肉桂等。

六、骨髓移植：主要用于40岁前的重型再障。

七、其他：脾切除，胚胎肝输注

治疗慢性再障常用的雄激素、疗效和副作用

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剂量和用法 有效率(％) 副反应

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丙睾 50-100ml/d 50.8-80.2 男性化，水钠潴留

im 胆汁淤滞性黄疸

康力龙 6-12mg/d 59.5-88.9 GPT↑

分3次P.O.

大力补 30mg/d 86 GPT↑

分3次P.O.

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七、讨论

总体而言

1、随着研究的进展，再障的治疗取得了比之以前更好的临床疗效，尤其是环孢素等免疫抑制剂的使用，开辟了一个治疗再障新的途径。

2、中西药联合治疗、早期治疗效果明显要好于单纯的中药或单纯的西药治疗。通过中西药联合治疗，疗程3个月后，有效率保持在90％左右。

3、初治的效果要好于复发或者迁延时间过久的患者

4、当病情或的临床缓解如症状明显改善，血细胞尤其是红细胞数、血红蛋白、血小板和白细胞等实验数据接近或恢复到正常范围后，还要维持治疗一段时间，不要过早停止治疗，这样容易导致复发。复发后的治疗将很困难。

5、适当输血，在早期治疗未取得效果之前，根据外周血细胞尤其是红细胞、血红蛋白和血小板情况，可是当输注浓缩红细胞或血小板，但要严格限制输注指标，一方面是减轻经济负担，缓解血源紧张的压力，另一方面，对其后的治疗与康复也有帮助

6、不宜过度过早地使用ATG，尤其是骨髓干细胞移植这些风险大、费用昂贵的非常规治疗手段。这方面其实也有很多深刻的教训。目前医疗的市场化导致贵重药物的非理性使用非常严重，医疗单位和个人在利益的驱动下，动辄使用高强度的治疗手段，使患者不堪重负，效果却没有相应的提高。这是一个和普遍的社会现象，必须引起医生个体和医疗单位的反思。其实很多治疗手段，起源于在国外，但却受到严格的限制，而在中国却被滥用。在媒体的渲染下，一些并不成熟或确定的治疗方法被滥用，既抬高了治疗费用，也加重了患者不必要的经济负担，同时增加了医疗风险和医患纠纷的比例。无论对于患者还是医生个人，尤其是对待诸如再生障碍性贫血这样的重大疾病，都必须要从长远考虑治疗效果和治疗方案。既对病人的安全和疗效考虑，也考虑经济成本，对社会和个人都是有利的。