听神经瘤如何手术

枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术

【名称】

枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术（Suboccipito-Retrosigmoidal Approach for Resection of Acoustic Neurinoma）

【适应证】

（1）听神经瘤向小脑桥脑角生长者。

（2）位于内听道骨管内的听神经瘤。

【禁忌证】

无特殊禁忌证。

【术前准备】

（1）参见“神经外科手术”的手术前准备。

（2）巨大听神经瘤已引起颅内压增高者，术前2～3d预先做脑室持续引流。

【麻醉与体位】

多采用插管全麻。术中必须保持呼吸道通畅。取坐位或侧俯卧位（park-bench位），患侧向上。头部采用三钉式头架固定。

【手术步骤】

（1）切口：于乳突后做一直切口，由上项线上125px下至颈4平面（图1A），倒钩形切口亦较多用，切开皮肤，皮下组织和肌层，直达枕骨鳞部表面，用自动牵开器牵开切口。

（2）开颅：在上项线下方做枕骨钻孔，视肿瘤大小扩大骨窗：上界显出横窦下缘，外侧近乙状窦后缘，向下至枕骨大孔，肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓，内侧达中线或超过中线。

（3）瓣形或放射状切开硬脑膜，用丝线悬吊牵开。用脑压板将小脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液，使颅内压减低。沿颅后窝外侧向小脑脑桥探查。接近内耳孔时，可发现肿瘤。听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿瘤有退变，囊性变者呈黄褐色。有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿（图1B）。

（4）切除肿瘤：一般先电凝肿瘤包膜，纵行切开，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除（图2）。如切除肿瘤时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入肿瘤下极。内侧与上极的小供血动脉一一电凝后切断，再继续从囊内切除肿瘤。囊内切除瘤组织愈多，肿瘤包膜塌陷愈好，有利于肿瘤切除。

（5）将肿瘤下极自第9、10、11颅神经分开，再游离肿瘤内侧面与上极。游离上极时必须先电凝由小脑上动脉至肿瘤的分支，并予以切断。而后将肿瘤自三叉神经分离，如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔，小心将肿瘤向下牵拉，以便分块切除。将肿瘤包膜牵向外侧，看清位于肿瘤前下方的面神经，使面神经由肿瘤包膜游离至靠近内耳孔处（图3）。再将肿瘤由内耳孔处切断，摘除肿瘤（图4）。

残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳道后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除，勿损伤面神经（图5）。当肿瘤已从囊内基本切除后，由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时，有时极难分离，如强行剥离，将加重脑干损伤。手术可做到大部切除，而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝，破坏瘤组织。囊性听神经瘤与脑干、颅神经的粘连较紧，界面不清，特别需要术中仔细辨认。

（6）仔细止血，冲净伤口，于瘤床放置引流管，行闭式引流。肿瘤全切除手术经过顺利者，可缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。

（7）如肿瘤巨大，超过中线，可选用双切口手术。即做颅后窝中线切口，行广泛颅后窝减压。从侧切口切除肿瘤，有利于肿瘤的充分显露与切除。术后亦便于减压，使术后经过较平稳。

【术中注意要点】

（1）探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的颅神经与脑干。

（2）勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后发生脑干梗死、脑干水肿，造成脑干功能衰竭等严重后果。

（3）注意保护第5、7颅神经勿受损伤。在瘤下级将第9、10、11颅神经用棉片覆盖保护。

（4）止血彻底，以免并发术后血肿。

【术后处理】

（1）参见“颅脑手术”的术后处理。

（2）密切观察意识与生命体征变化，以便及时发现术后并发的血肿。

（3）加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。

（4）术前已行脑室引流者要保持通畅，同时预防并发脑膜炎。

【主要并发症】

（1）脑膜炎:术后局部压迫包扎不够，形成假性囊肿，继发感染。

（2）面神经损伤:在显微外科技术应用下，此并发症已明显减少。

（3）脑干损伤:手术直接损伤或损伤其供应动脉。

（4）第9、10颅神经损伤。

（5）第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。