核辐射与甲状腺癌

日本3・11大地震震级之强、损伤之重，实属罕见，而次生灾害核电站爆炸引起的核辐射更引发了人们的强烈关注。经验和教训显示，核辐射所致恶性肿瘤中，甲状腺癌尤其是儿童和青少年甲状腺癌最为突出，主要病理类型是甲状腺乳头状癌。因此，放射性物质与甲状腺癌的关系在以及防治等问题更成为媒体关注和报道的焦点。天津市肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科魏松锋

在甲状腺癌的病因学研究中，放射性射线致癌成为甲状腺癌最为明确的病因。一般认为只对15岁之前的青少年造成影响，而15岁之后则不受其威胁。放射性核物质主要通过大气、水和生物链对环境和人类造成影响，其中放射性烟云所含物质（主要是碘和铯）对人类的影响，一方面来其所致的低剂量外照射，另一方面来自人体摄入放射性物质污染的食物和水后产生的内照射，而后者作用时间更长，对人体影响更甚。如果饮用受污染的水或食用受污染的食物，部分放射性元素将沉积在人体内，导致机体的细胞在基因水平上发生改变，改变的细胞在再生过程中产生一些亚克隆细胞，进而发生癌变，而且此类癌症诱发的几率与所接受的剂量成正比。

多项研究表明甲状腺是最易受放射性核素影响诱发恶性肿瘤的器官之一。目前关于放射性核素与甲状腺癌最详尽的研究来自受前苏联切尔诺贝利电站核泄漏事件影响地区。1986年发生的这次事故共向环境中释放了40MCi的放射性物质，持续了10天，当时放射性的烟尘覆盖最严重的是乌克兰北部以及白俄罗斯南部。放射性碘在切尔诺贝利事故影响因素中占90%的作用，它导致超过5000个儿童甲状腺癌病例的发生，这些患儿发生核泄漏事故时的年龄在0-18岁之间。他们对放射性碘的摄入主要来源于污染的蔬菜和奶制品。事故发生后的第四年即1990年，第一个相关甲状腺癌病例被报道，而后病例相继出现，儿童甲状腺癌的发病率快速增长，到1996年，白俄罗斯儿童甲状腺癌的发病率已经从每年1/100万增加到超过30/100万。白俄罗斯的高美尔州因受到高剂量的污染，发病率增加到100/100万。切尔诺贝利事件主要影响的是青少年，这主要是因为青少年生长迅速，其体内组织器官处于分裂期的细胞较多，从而因辐射而产生基因编码错误与损伤的可能性也大得多。尤其是胎儿，细胞分裂最快，辐射的影响最明显。其次是儿童，受辐射较多的儿童若干年后得甲状腺癌的概率要比普通儿童高出3-5倍。分子病因学研究显示，放射性引发的甲状腺乳头状癌分子病因学主要表现为染色体基因的重排，即RET/PTC基因的重排，这与其他病因诱发或其他年龄段的的甲状腺乳头状癌常常检出的基因点突变（BRAF、RAS等）不同。这种病因学和分子病因学的差异，可能决定了临床生物学行为的差别。

从切尔诺贝利事件得到的经验教训不能简单的套用到此次事件。目前日本的核电站事故被定为5级，而切尔诺贝利事件为7级（最严重级），如果此次核泄漏不再加重，那么两者之间泄露的核物质总量将相差若干个数量级，同时日本的地理位置及季风的影响，使其核泄漏问题对于我国目前影响不大，而且目前的防护水平和治疗水平与80年代相比也不能同日而语。我们应对核辐射的防护加以重视，尤其对20岁以下人群，但也不必过于紧张。以下是我们提供的一些参考意见。

首先是普通百姓的防癌角度。一些媒介提出为提高日常防辐射能力，可以多食用海带、紫菜及碘盐等含碘量高的食品。理论上讲，多服用稳定碘可以竞争性减少放射性核物质碘131的摄入，从而降低核物质被甲状腺摄取、聚集后对甲状腺“内照射”的直接损伤。但实现这一目标需要服用的碘剂量很大，因此如普通碘盐等碘摄入的“竞争能力”有限。增加碘摄入对于其他核物质射线的“外照射”难以起到预防作用，且成年人很少发生由于射线引起的甲状腺癌，因此预防价值则更低。另外殊不知，很多研究表明长期服用高碘食品尤其是在沿海地区可能增加甲状腺乳头状癌和其他甲状腺相关疾病的发病率。凡事过犹不及，应把握一个适当的度。普通群众可能出于恐慌会去医院检查甲状腺，需要指出的是即使甲状腺发现肿物，也不要盲目的认为患有恶性肿瘤且一定采取手术治疗，因为甲状腺结节的发病率随年龄的增长以每年0.08％的比例递增。在临床上，正常成人群甲状腺结节的发生率为4－7％，部分报道超过10％。目前国内对甲状腺最常用、最有效的检查手段是彩色超声多普勒，有经验的头颈专科彩超医生对甲状腺结节良恶性诊断的正确性超过90％。

从专业诊疗角度，儿童和青少年甲状腺癌一经确诊，均应仔细询问是否有明确的包括X射线在内的放射线接触史，因放射线引起的青少年甲状腺癌的临床生物学特性和分子病因学常有别于而其他病因所致的甲状腺癌，进而临床治疗原则亦应有别。根据切尔诺贝利的经验，核辐射所致的甲状腺癌多为双侧甲状腺受累，病变常为多灶性，虽然致死性没有变化但生长速度偏快，更易侵犯甲状腺被膜和区域淋巴结转移，病理以实性或滤泡亚型乳头状癌为主，部分学者认为组织病理相对分化不良，因此临床处理上更强调全甲状腺切除与适当的颈淋巴结清除术。作为专业同仁，应对以此类患者进行仔细充分的术前检查和评估，同时不断总结相关经验，并最终给予这些“年轻的患者”以科学、规范、合理的治疗。