关于黄斑水肿问题讨论

1、概念

黄斑水肿是指眼底视网膜的对光线最敏感部位黄斑区发生炎性反应、液体渗入，形成水肿，造成视力严重下降。是视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、葡萄膜炎等多种眼病的眼部表现。通常由糖尿病、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、白内障人工晶体术后等原因引起，是引起视力减退的重要原因之一。

2、主要体征

中心凹反光不规则和模糊，中心凹区增厚合并或不合并视网膜内囊肿。

3、其他体征

看不见黄斑下脉络膜血管形态。严重的病例可出现玻璃体细胞，视神经肿胀和斑点状出血。可以形成引起永久性视力障碍的黄斑板层裂孔。

4、病因

（1）中心性浆液性视网膜脉络膜炎。

（2）内眼手术后均有可能出现，包括激光光凝和冷凝手术。白内障术后的发病高峰约在术后6-10周。发病率随伤口玻璃体嵌顿、虹膜脱出和玻璃体脱失等手术并发症的出现而增加。

（3）糖尿病性视网膜病变。

（4）视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。

（5）葡萄膜炎，特别是中央葡萄膜炎。

（6）视网膜色素变性。

（7）使用局部滴眼剂：如肾上腺素、地匹福林等，尤其是白内障术后的患者。停药后黄斑囊样水肿常可逆转。

（8）视网膜血管炎：如视网膜静脉周围炎（Eales病）、Behcet病、肉样瘤病、坏死性血管炎、多发性硬化、巨细胞病毒性视网膜炎。

（9）视网膜毛细血管扩张症，如外层渗出性视网膜病变（Coats病）。

（10）老年性黄斑病变（ARMD）：通常有长期存在的脉络膜新生血管膜（CNVM）。

（11）其他：眼内肿瘤，高血压，结缔组织病，常染色体遗传性CMR等。

（12）假性黄斑囊样水肿：FFA无渗漏。如烟酸性黄斑病变（用相对高剂量的烟酸治疗高胆固醇时）、性连锁遗传性视网膜劈裂症、Goldmann-Fvare病、视网膜前膜形成。

5、检查

（1）病史：近期是否有内眼手术史，糖尿病史，以前是否有葡萄膜炎或眼部感染，夜盲或眼病的家族史，是否有用药史，包括局部使用肾上腺素、地匹福林等药物。

（2）详细的眼部检查，包括对周边眼底的评估（需要压迫巩膜检查周边部）。检查黄斑部最好用裂隙灯结合三面镜、前置镜或60/90D透镜。

（3）FFA常常显示早期中心凹周围毛细血管有荧光渗漏，晚期有黄斑部荧光染色，典型的呈花瓣状或轮辐状。有时可见视盘荧光渗漏。荧光渗漏不会出现于烟酸性黄斑病变。

（4）OCT检查有助于诊断及判断有无板层和全层裂孔形成。

（5）如果有指征，可以进行其他的诊断性检查，如快速血糖检查、糖耐量试验、ERG.。

6、治疗药物

（1）中西医结合治疗：根据病变程度，给予活血化瘀改善微循环利湿消肿药物，可用马栗种子提取物，迈之灵，五苓胶囊或四妙丸等口服。

（2）可使用小剂量曲安奈德注射液或阿瓦斯丁治疗。曲安奈德（曲安奈德注射液）肌肉注射给药用于皮质类固醇类药物治疗的疾病，例如变态反应性疾病（用于患者处于严重虚弱状态，使用传统药物无效时）、皮肤病、弥漫性风湿性关节炎、其他结缔组织疾病。当口服皮质类固醇药物不可行时，肌肉内注射给药对于以上疾病疗效显著。用法用量，全身用药：成人初次推荐剂量是60mg。根据病人的反应程度，应用的剂量可在40-80mg之间。但是在一些病人中给药剂量20mg或更低时也可有效控制病情。对于花粉热病人或花粉引起的哮喘病人，当脱敏疗法或其他传统疗法不起作用时，可以在花粉季节一次注射给药40-100mg。注射时应深入臀部肌肉以使药物有效吸收。近年来又有将此药小剂量用于球后或眼内玻璃体腔内注射治疗黄斑水肿，有一定疗效。通常曲安奈德一次局部给药就可以有效缓解症状，但是有时需要多次给药。治疗后患者的反应存在个体差异：有时一两次给药后可以长时间减轻症状；有时则需要在给药后几个月再次给药。（此药不宜长期应用，以免引起副作用及并发症。）

（3）其他：胞磷胆碱钠片或胶囊及叶黄素，递法明片等口服均可。