百草枯中毒的临床救治

二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现，1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大产品，已在100多个国家登记注册使用。我国大部分地区也已广泛使用。

百草枯的理化性质百草枯为兰色的液体，原药无味，能与水和乙醇混溶。

分子式 C12H14N2?2X (X=Cl, CH3SO4)

分子量 257.2 (2Cl)

PH-值：2.6 百草枯离子在酸性和中性溶液中稳定，遇碱和在有紫外线的条件下分解。

遇土钝化，百草枯与粘土及有机物能迅速结合失去生物活性。

吸收与排泄

百草枯可经完整皮肤、呼吸道和消化道吸收，但吸收并不完全，吸收后随血液分布至全身各组织器官，但肺中含量甚高，常大于血中含量的十至数十倍。在体内很少降解，常以完整的原形物随尿、粪排出。据报道，中毒后90min血浆浓度最高，24小时后可下降50％，持续时间与吸收量有关，一般持续3-5天，血浓度高者持续时间更长。

百草枯的毒性

百草枯为中等毒性。但是对人毒性极大。人经口中毒致死量约为20％百草枯溶液10-15ml 或纯品2-3g。

人类中毒的突出表现是以急性化学性肺间质病变及迅速发展的肺间质纤维化为主的多脏器损害或衰竭。

严重中毒死亡率高达60％-80％。

百草枯中毒的发病率

随着农林业对百草枯需求的激增,临床上百草枯中毒的发病率也明显上升.现已成为继有机磷农药中毒之后发病率第二位的农药中毒.按现有的发展趋势,很快就可能成为第一位农药中毒.但死亡率始终居于首位。

百草枯中毒的发病机制与病理

百草枯对皮肤粘膜有刺激和腐蚀作用，全身中毒可引起多系统损害，尤以肺损害较严重。可引起肺充血、出血、水肿、透明膜形成和变性、增生、纤维化等改变。此外尚可致肝、肾、心、胰腺和胃肠道损害并累及循环、神经、血液、和膀胱等系统和器官。

百草枯中毒的发病机制与病理

中毒机制目前尚未阐明，多数学者认为百草枯是一电子受体，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是毒作用的基础，所形成的过量超氧化阴离子自由基（O=）及过氧化氢（H2O2）等可引起肺、肝及其他许多组织器官细胞膜脂质过氧化，并抑制能量合成，干扰细胞代谢，直接和间接地引起组织细胞损伤。从而造成多系统组织器官的损害和衰竭。

病理

人摄入百草枯24小时后，肺脏充血、水肿、出血、重量增加，胸膜面、隔面有肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有。组织学变化为弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害, 以中性白细胞为主的炎细胞浸润，肺泡壁水肿，形成广泛的肺泡炎病变；肺泡上皮变性脱落、坏死；肺泡腔内出血，继而纤维素渗出，同时肺泡透明膜生成。6天后，肺泡腔内渗出液开始机化，纤维细胞肥大，分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织，可见肺泡内纤维化图像。肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿，有空泡变性和灶性坏死。心肌细胞浊肿，各部位有散在肌溶性坏死灶。肾近曲小管浊肿，有灶性坏死和再生。

206例百草枯中毒临床救治经验与体会

现将我院7年来收治的百草枯中毒206例的临床救治情况。结合我们和上海复旦大学公共卫生学院联合承接的国家科技支撑计划专题(课题任务书编号：2006BAI06B01- )“急性百草枯中毒的临床研究”结果，总结报告如下。

临床资料

一般资料 ：

本组病例206例

其中男76例，女130例

年龄最大70岁，最小3岁，

平均年龄29.7岁。

其中轻度中毒37例；

重度中毒126例；

极重度中毒：43例

中毒方式：

职业中毒：5例 ；

意外中毒：4例；

口服中毒：197例（20％百草枯原液）。

口服量2-500ml，

其中10ml以下28例，

11ml-30ml 67例，

30ml以上87例，

平均52.2ml

（均让病人用清水模拟口服量测量之，不明确者除外）。

临床表现

本组病例就诊时间1.5h-96h，平均26.7h。

按接触剂量、尿百草枯浓度和临床表现分为：轻度中毒、重度中毒、极重度中毒（爆发型）。

轻度中毒：摄入量10ml以下，尿百草枯浓度10微克/ml以下，多脏器功能轻度损害。

极重度中毒：摄入量30ml以上，尿百草枯浓度30微克/ml以上，合并多脏器功能衰竭。

余为重度中毒。中毒病例早期症状为恶心、呕吐，口咽部、胸骨后及上腹部疼痛，口腔粘膜充血、水肿、糜烂、出血等急性上消化道腐蚀性炎性表现。

极重度中毒病例常伴有口干，烦躁不安，精神症状、酸中毒、低血钾和凝血机制增强。

临床其中32例伴有消化道出血表现。

76例第2-3天后开始出现胸闷、憋气、呼吸急促，心慌、腹胀、不能进食 34例合并黄疸、柏油样便及少尿等肺、 肝、肾、心及消化道损害的表现。

其中12例出现胰腺损害表现，胰淀粉酶升高，血糖明显升高。

第5-7天上述症状达高峰。以呼吸衰竭为主，其次是合并肝、肾功能衰竭。

极重度中毒患者以上症状明显加重，且出现早，并伴有烦躁不安、谵妄等精神症状、酸中毒、凝血机制增强和快速发生的中毒性休克或（和）ＡＲＤＳ全部病例在一周内死于中毒性休克或MOF。

实验室检查

根据病理变化，我们认为百草枯中毒的病变实质为以肺部病变为主的全身化学性炎性反应综合症。实验室检查应注重检查全身炎性反应指标。我们设定的检查项目有：血常规；CRP；IL-6；NAA；肿瘤坏死因子；以及尿常规、肝功、生化、心肌酶谱、胰淀粉酶；血、尿百草枯含量等。

206例WBC 8.4×109/L ― 41.8×109/L，中性粒细胞百分比在78％-95％，其中24例作中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAA），阳性率72％-100％，积分216-600分。C反应蛋白 ( CRP) 2.6-15.2mg/L . 136例显示心肌酶谱升高，窦性心动过速，其中7例伴心包积液。193病例均显示肝肾功能不同程度损害。尿百草枯半定量检测在3micro;g/ml-200micro;g以上/ml。

临床救治

一、胃肠道净化：要求“早、快、彻底”。凡发病24小时内入院者或仍有必要洗胃者，均给予15％漂白土混悬液（或活性炭）洗胃，所有病例均给予15％漂白土混悬液300ml加20％甘露醇250ml（或20％硫酸镁100ml）顿服导泻，3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止，争取数小时内完成。因口咽部疼痛不能进食者，谨慎插胃管鼻饲导泻。在洗胃时加入2-5％的碳酸轻钠效果更好.

二、血液净化：

所有病例均给予尿中百草枯半定量测定(应用先正达（中国）投资有限公司生产的百草枯检测试剂盒)，凡尿液检测百草枯呈阳性反应且大于每毫升５微克均施行血液净化。

血液净化分组给予血液透析（HD）28例，血液灌流（HP）152例，床旁血滤(CRRT)19例，血浆置换（PE）17例，其中：有16例施行了HD+HP，9例施行了PE+CRRT。8-24h施行一次.如机体状况良好，8小时施行一次，以尿液百草枯检测呈阴性为止。每次血液净化前后均进行血、尿百草枯检测对比。原则是及早、尽快清除血中毒物，以减少毒物向组织转移.

血百草枯血液灌流清除较高值、平均值

较高值：灌流前1.7ug/ml,灌流后0.62ug/ml，清除率63.53％。

9例病人第一次灌流前、后血百草枯浓度平均值

平均值：灌流前1.72ug/ml，灌流后1.135ug/ml，平均清除率34.01％。

24小时血百草枯自然下降速率

B15Q1 0.17 B15Q2 0.13

A12Q1 0.67 A12Q2 0.54

B14Q1 0.38 B14Q2 0.43

A22Q1 0.59 A22Q2 0.49

平均值：0小时0.45，24小时0.397

下降百分率：11.79％

单位（ug/ml）

三、水化疗法：

根据研究报道，百草枯在体内很少降解，常以完整的原形物随尿、粪排出，少量可经乳汁排出，经口染毒者约30％随粪排出。因此治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。在容量负荷可以耐受的情况下，可给予较多的液体，早期同时给予利尿剂，以促进百草枯尽快从体内排出。一旦出现肺部损害，有渗出，应立即控水，并给予万汶等代血浆以减少渗出。

四、药物治疗：所有病例均给予较大剂量糖皮质激素，根据病情轻重一般给予甲泼尼龙(甲强龙)3-6 mg/kg/d，连用3-5d，再视病情逐步呈抛物线式或降阶梯减量给药，到病情控制为止。根据百草枯所致机体化学性的炎性反应较重者再给予乌司他丁或益赛普、阿沙吉尔等，以增强消除化学性炎症的效果。同时所有病例均给予大剂量的自由基清除剂、抗氧化剂以及所谓百草枯的拮抗剂、竞争剂等。

应用的药物有：还原型谷胱甘肽（古拉定或阿托莫兰1.8g-2.4g iv drip qd）、vitC 3.0g iv drip qd、vitE 0.1 tid、心得安10mg tid、vitB1 200mg im qd等。在机体炎症反应严重阶段加用乌司他丁0.1-0.3MIU iv drip q12-q8h；或益赛普25mg im qow；阿沙吉尔1.0 iv drip q12h。在恢复期加用大剂量改善微循环的药物：川芎、复方丹参注射液等。以及支持营养，对症处理，控制五、合理氧疗：必要时辅助呼吸。无明显缺氧时原则上禁止吸氧,只有SPaO2低于90％或PaO2低于60mmHg，符合呼吸衰竭标准时给予吸氧。若出现ARDS或明显的呼吸衰竭，给予无创或有创呼吸机辅助呼吸，应用同步模式(SIMV)加呼吸末正压(PEEP)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起气胸的可能性越大，呼吸机辅助呼吸可延长生存时间，但难以降低死亡率，感染等。

六、其他治疗措施：

针对出现严重呼吸衰竭，顽固性的低氧血症，药物疗效不明显，其他脏器恢复较好者，我们选择2例施行了体外人工膜肺(ECMO)治疗，均维持了10天以上，终因肺部不能恢复而放弃。2例拟施行肺移植，也终因病情严重等不到供体而死亡。

206例百草枯中毒病例治疗转归

临床治愈：59例，治愈率47.97％

临床死亡：64例，死亡率52.03％

对好转及其他病例进行随访结果：

206例

存活：104例，存活率50.49％

死亡：102例，死亡率49.51％

治愈患者最大口服量 200ml，平均口服量29.3ml

死亡患者最小口服量 20ml，平均口服量75.15ml

凡治愈好转者出院时均进行胸片、肺部CT及肺功能检查：胸片示炎性反应消除；肺部CT：32例遗留轻度肺纤维化;11例遗留中度肺纤维化8例遗留重度肺纤维化。肺功能检查：46例留有轻度弥散功能障碍，23例留有中度弥散功能障碍，12例留有重度弥散功能障碍。一月后回访,全部生活自理，大部分恢复一定的劳动能力。

讨论

由于肺泡细胞对百草枯的主动摄取和蓄积特性，故肺损伤最为突出 。此中毒易引起MODS或MOF并易发生间质性肺水肿、ARDS、低氧血症和呼吸衰竭。因此，死亡的主要因素在于肺的损伤。

极重度中毒（爆发型）由于大量毒物的作用，常于数小时或数十小时发生中毒性休克，多死于循环衰竭。

重度中毒以肺损伤为重点，易发生呼吸衰竭或MOF.

百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，减轻组织的炎性反应是当前救治此病的关键。通过本组病例的临床救治，我体会到百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。只要救治及时措施的当，有相当一部分病人还是可以得到成功救治的。

胃肠道净化是阻止百草枯继续吸收的关键，这些措施包括催吐、洗胃、导泻和灌肠，而且越快、越早、越彻底越好。根据临床观察，较大量口服（20ml以上）不能及时彻底作胃肠道净化者，一周左右仍可在粪便中观察到蓝色的百草枯。

血液净化是阻止百草枯继续向组织转移的关键，应抓住12h内进行血液净化的最佳时机但只要尿百草枯定性呈阳性反应就应进行血液净化。但应注意早期及时清除，如一旦出现肺部损害，血液净化应慎重，因为在肺部损害的基础上肝素化，可使渗出明显增加。至于对炎性因子的清除需据肺部渗出情况，权衡利弊。

从本组病例的血液净化效果对比看，以PE+CRRT或HP+CRRT效果最佳。PE 一般只需置换二个血浆容量（每次2000-2500ml左右）,尿检即可变为弱阳性，多数需置换3-4次，可完全转阴。由于当前血浆紧缺，只好更多应用血液灌流，血液灌流最简便易行，实验数据表明，效果良好，清除率高，灌流前后尿检对比百草枯浓度明显降低，一般灌流5-10次尿检多转为阴性。PE或HP联合CRRT应用AV600血滤器，对清除炎性介质效果更好,缓解症状明显。

其余血液净化措施疗效均不明显。

MOF是本病致死的主要原因，一般呼吸衰竭最为突出，肝、肾次之。肝、肾功能衰竭，应用人工肝或人工肾,部分病人肝、肾功能是可以恢复的，但肺部损害一旦达到严重呼吸衰竭（胸片或CT肺部病变阴影达60％以上时）死亡将难以避免。

因此，减轻肺损伤，消除急性化学性间质性肺炎，抑制急进性肺间质纤维化是降低死亡率的关键。所以，治疗宜合理应用糖皮质激素，并用乌司他丁或益赛普、阿沙吉尔有一定的抑制炎性反应的作用。自由基清除剂、抗氧化剂有一定辅助治疗作用，应积极应用。维生素B1、心得安等所谓的竞争拮抗剂是否有作用，有待进一步验证，因无明显副作用，姑且用之。

另外，对症处理，支持营养，保持恢复重要脏器的功能，亦相当重要。呼吸机辅助呼吸确能延长患者的生存时间，但降低不了死亡率。总之，百草枯中毒的救治应高度重视，分秒必争，综合处理，措施得当，方能提高治愈率。