关节镜下保留残存纤

目的

研究关节镜下保留残存纤维结合7股自体N绳肌腱单束重建后交叉韧带的临床效果。

方法

对13例后交叉韧带损伤患者，在关节镜下采用胫骨隧道技术结合7股自体N绳肌腱进行单束重建，术中保留残存后交叉韧带纤维，移植物使用悬吊式固定，手术前后采用Lysholm膝关节功能评价表和Tegner下肢运动能力评价表进行评估，并了解患者膝关节的稳定性、活动度。结果 所有患者随访12～36个月(平均23个月)，术前和术后12月 Lysholm评分分别为(50.20±8.32)分和(87.23±4.20)分(P0.05)，Tegner评分分别为(2.03±0.33)分和(4.11±0.13)分(P0.05)。术后12个月后抽屉试验阴性7例，Ⅰ度阳性5例，Ⅱ度阳性1例，所有患膝运动能力均较术前有所改善。

结论

关节镜下采用经胫骨隧道技术保留残存纤维结合7股自体N绳肌腱单束重建后交叉韧带是一种恢复膝关节稳定性和功能的可靠方法。

后交叉韧带(PCL)损伤会造成膝关节不稳，影响患膝的运动功能。对于单纯PCL损伤，传统的治疗原则根据膝关节松弛程度决定，对于后向松弛度在Ⅱ度以上者主张手术重建。尽管重建后交叉韧带的术式、移植物选择较多，许多研究显示术后早期功能恢复良好、但后向松弛度并没有明显改善，因此目前许多学者在通过改进手术技术或改变移植物来改善后向松弛度。

自2007年5月～2010年2月，我们对13例PCL损伤患者，采用胫骨隧道技术结合7股自体N绳肌腱进行单束重建，术中保留残存PCL纤维，取得了满意的临床效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组13例患者，男11例，女2例;年龄27-55岁，平均40.3岁，受伤时间2-35个月，平均17个月。术前后抽屉试验(PDT)Ⅲ度阳性10例，Ⅱ度阳性2例,股四头肌试验均阳性。2例患者伴有内侧半月板损伤,1例患者伴有外侧半月板损伤。所有患者都不合并膝关节后外侧复合结构的损伤。术前Lysholm膝关节功能评分和Tegner运动能力评分分别为(50.20±8.32)分和 (2.03±0.33)分。

1.2手术方法

自胫骨结节内侧做斜形切口长约2.5cm，显露鹅足，切开缝匠肌腱膜，在缝匠肌腱膜内侧面探及股薄肌和半腱肌肌腱，将扩展成为膜状的半腱肌肌腱和股薄肌肌腱止点端连同骨膜分别切下，用肌腱剥离器切取两肌腱。

测量肌腱长度，切取28cm半腱肌肌腱，编织后将肌腱对折两次成为4股。切取21cm股薄肌肌腱编织后将肌腱腱腹交界侧固定于聚乙烯带，将远端反折绕过聚乙烯带后成为3股。将4股半腱肌腱与3股股薄肌腱共同固定于聚乙烯带上构成长7cm的7股肌腱移植物。测量移植肌腱总直径后，70-100N拉力行预牵张至移植物植入前10 分钟，在距移植物聚乙烯带端2cm处用可吸收线各做一个标记。

做膝关节镜外前外侧入路和高位前内侧入路。从外前外侧入路进镜头，从高位前内侧入路进操作器械，探查后交叉韧带并有限清理其与前交叉韧带(ACL)之间滑膜。屈膝90°将镜头经髁间凹插入后内侧室，监控下做后内侧入路。将镜头转入后内入路，高位前内入路进刨刀清理后纵膈，将镜头跨后纵膈进入后外侧室，监控下制作后外侧入路，从后外侧入路进刨刀有限清理PCL胫骨止点。

从高位前内侧入路进胫骨隧道定位器，自PCL和ACL间进入后室定位于胫骨关节面下1cm、中线外侧，钻入2.0mm克氏针，根据移植物直径钻胫骨隧道，隧道与胫骨轴成50°，以隧道内口锉打磨隧道内口。从高位前内侧入路进镜，从外前外侧入路进器械，钻股骨隧道，隧道内口中心点距软骨前缘12mm，距软骨远侧缘7mm。隧道内侧部分直径与移植物直径相同，长度为20mm，外侧部分直径为4.5mm。在股骨隧道外口处做2cm切口，暴露股骨内髁骨质。从高位前内侧入路进镜头，监控下将线套经胫骨骨隧道送入关节，再从股骨隧道拉出。

将移植端的聚乙烯带穿入线套，从胫骨隧道拉入关节腔，再从股道拉出。持续牵拉聚乙烯带，自后外侧入路进弯血管钳将移植物于胫骨隧道内口反折处向后上方提拉，先将其拉入关节腔，而后拉进股骨隧道，直至移植物标记线处与股骨隧道内口平齐。将聚乙烯带两端穿入缝线钢板后打结，使移植物固定于股骨端。将移植物胫骨侧编织线穿入钛质纽扣中，拉紧编织线，屈伸膝关节15次后，于屈膝70°前抽屉位将缝线打结，完成韧带胫骨端固定。行关节内全面检查，置引流管，缝合缝匠肌腱膜和切口。

1.3术后康复

术后弹力绷带包扎、关节腔负压引流2天。用支具固定在完全伸膝位2周，进行股四头肌和N绳肌等长收缩训练，术后第3周开始进行渐进性活动度训练和本体感受器训练。术后2个月内，在休息或者下地负重时须将患膝用可调节支具锁定在完全伸直位，使用助步器部分负重，膝关节活动度控制在90°范围内。术后3个月开始向前匀速慢跑训练和侧向跑步;术后6个月，开始向前变速跑步训练和后退跑步训练。

1.4随访和统计学分析

对Lysholm膝关节功能评分、Tegner下肢运动能力评分用spss11.5 for Windows统计软件进行统计学处理，经配对t检验，以p0.05为差异有统计学意义。

2、结果

13例患者均获12～36个月随访(平均23个月)，通过随访了解膝关节稳定性和功能恢复情况。

2.1物理检查

术后12个月后抽屉试验阴性7例，Ⅰ度阳性5例，Ⅱ度阳性1例。术后2例患者屈膝活动度较对侧减小，减小范围均10o，1例膝关节出现5o伸膝受限。

2.3功能评价

术前和术后12月 Lysholm膝关节功能评分分别为(50.20±8.32)分和 (87.23±4.20)分(P0.05)，所有患者均对手术结果感到满意。术前和术后6月Tegner运动水平评分分别为(2.03±0.33)分和(4.11±0.13)分(P0.05)(见表1)，所有患者运动能力均较术前有所改善。

3、讨论

由于PCL直径大于前交叉韧带，其中部直径平均约为13mm，因此我们采用7股N绳肌腱作为移植物，这样可获得9～10mm的移植物直径。此外，由于PCL重建术后膝关节的后向松弛常与移植物强度的衰退相关，如果移植物在重塑过程中承受较大张力，移植物在持续拉伸和延长的状态下愈合，将导致膝关节过度后向松弛。因此我们认为除外技术因素，保障移植物的直径有利于使移植物的初始强度得到保持。

在采用经胫骨隧道技术重建PCL时，由于移植物绕过胫骨后缘转向前方，几何模型提示这种移植物的走行方向将使移植物遭受较高的张力，移植物在紧张状态时会与胫骨后缘产生摩擦和撞击，使得移植物受损，这种现象称为“杀手转弯”现象，部分学者认为其导致的术后膝关节后向松弛会影响手术效果，因此试图通过改进手术技术以减少这种影响。

Berg 1995年报道了Tibial Inlay技术，他认为通过这种技术可以消除“杀手转弯”现象并将移植物精确解剖定位。但John 等通过临床研究发现如果使用一个股骨止点的话，经胫骨隧道技术和Tibial Inlay技术在术后两年以上随访时无论后抽屉试验、KT-1000功能测试还是Lysholm、Tegner和AAOS膝关节评分均无统计学差异，两种技术均无法维持术后后向的初始稳定性。因此我们仍采用经胫骨隧道技术，但在术中使用隧道内口锉对胫骨隧道内口进行钝化处理以减少隧道内口对移植物的磨损。

St¨ ahelin等2001年报道了使用N绳肌腱双束重建后交叉韧带技术之后，出现了许多关于PCL经胫骨隧道的单束和双束重建技术的比较研究，, 但是没有生物力学研究提示在重建膝关节运动功能方面双束重建和单束重建技术有显著性差异。Robert 等通过文献回顾性分析发现PCL双束重建与单束重建相比优势并不确定。

但Kim等研究发现关节镜下tibial inlay双束重建PCL术后膝关节后向稳定性优于经胫骨隧道单束重建技术和关节镜下tibial inlay单束重建技术。由于关节镜下tibial inlay双束重建PCL技术操作较为复杂，而经胫骨隧道双束重建PCL技术并没有明显优势，因此我们目前仍采用经胫骨隧道单束重建PCL技术由于残存的韧带纤维及其滑膜上的本体感受器有利于移植物愈合和术后康复，因此目前许多学者主张采用PCL保残重建技术，我们在研究中发现胫骨侧保留的PCL残存纤维位于胫骨平台后缘和移植物之间，能够起到软性保护垫的作用，可能有利于减少胫骨平台后缘对移植物的直接磨损，因此我们主张保留PCL残存纤维。

本研究表明，关节镜下经胫骨隧道技术保留残存纤维结合7股自体N绳肌腱单束重建后交叉韧带是一种恢复膝关节稳定性和功能的可靠方法。但因本组患者随访时间较短，其远期效果尚需进一步观察。由于目前有研究提示关节镜下tibial inlay双束重建PCL技术能够获得更好的膝关节后向稳定性[11]，今后我们要对该手术技术进行临床研究。