急性缺血性脑卒中的TOAST分型标准

在临床上对急性缺血性脑卒中患者作出定位及定性诊断比较容易，但在病因诊断方面是比较困难的。目前国内外尚缺少通用的病因诊断标准。类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（TOSAT）亚型分类标准是目前国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准。该标准来源于一个多中心、随机、双盲、对照的临床研究。TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要的地位。1993年该标准公布以来，已得到临床广泛认可。

目前，常用的脑血管病分类方法还有:牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型。OCSP完全根据患者的临床症状、体征分型，以便在影像学尚不能清楚显示梗死灶时，判断病灶部位和病情轻重，有快捷、简便、重复性好的优点。随着神经影像学技术的进展，可以清晰准确地显示梗死灶的部位和大小，因而又产生了影像学分型。在多种临床和影像学分型方法中，哪一种分型标准对脑梗死的病因、预后判断以及指导治疗最准确，是临床非常关注的问题。由于TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因分型，在临床应用中有较好的可信度，因此，TOAST分型方法已被广泛应用于临床。用TOAST分型标准对缺血性脑卒中的临床表现、转归、康复等方面的研究结果也显示，其有助于临床医师对不同亚型的缺血性脑卒中患者在治疗及康复措施中更加有针对性。

1 、TOAST亚型分类标准

根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同，具体分类标准如下。

1.1 、大动脉粥样硬化性卒中（LAA）

这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50％）。血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50％。其发生是由于动脉粥样硬化所致。患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，1、病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；2、出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；3、颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；4、颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；5、彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50％，或有闭塞；6、应排除心源性栓塞所致的脑卒中。

1.2 、心源性脑栓塞（CE）

这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。1、临床表现及影像学表现与LAA相似;2、病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;3、有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。

1.3 、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）

患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。1、有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径1.5 cm；2、临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；3、临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的1.5 cm的病灶。

1.4 、其他原因所致的缺血性卒中（SOE）

SOE临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。

1.5 、不明原因的缺血性卒中（SUE） 这一类型患者经多方检查未能发现其病因。

以上5个病因分类中，LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。

2 、TOAST亚型分类标准的可信度

TOAST亚型分类标准在早期临床应用中其可信度是比较低的，仅达到50％～70％。由于影像学检查技术的不断发展,如CT、MRI、弥散加权成像(DWI)等的应用，使早期缺血性脑卒中亚型分类与最后亚型分类的符合率明显提高。如早期应用TCD检查可使缺血性脑卒中早期TOAST分类的可信度由48％升高到60％，早期应用DWI可使早期TOAST分类诊断的符合率提高到80％，如与MRA联合应用，可使其符合率提高到94％。这种联合检查对LAA、SAA有特别重要的价值，可使LAA、SAA早期诊断符合率由56％和35％分别提高到89％及100％。

TOAST亚型分类标准是对缺血性脑卒中早期病因学的分类，有一定的临床价值，但临床研究表明仍有一部分患者在起病3个月后难以得到明确的TOAST诊断。其原因可能在于TOAST分型侧重于病因学诊断，而病因学诊断的确立，需要一定的时间检查、观察和随访。在临床工作中，实验室及影像学的检查，以及病情观察和随访均需要一定的时间，只有当这些资料完整后，才能得到正确的病因学诊断。