目的：探讨并完善强直性脊柱炎的临床诊断标准，以提高确诊率及早期诊断率。
方法：选取2005 年10 月--2009 年6 月间不明原因的腰骸部疼痛患者410 例，分别用两种诊断标准对其进行诊断，统计分析修订后的诊断标准的灵敏度和特异度。结果：410 例患者中，应用修订的纽约标准确诊为强直性脊柱炎者330 例；修订后的诊断标准的灵敏度和特异度分别为94.29％和83.33％。4 字试验和骶髂关节叩击痛在早期患者中更典型。结论：修订后的诊断标准简便易操作，有较好的灵敏度和特异度，更适合发现早期强直性脊柱炎患者。
强直性脊柱炎是一种累及中轴关节和双侧骶髂关节为主的慢性非特异性结缔组织病，多见于10 一40 岁的青壮年，是康复医学专业的难治性疾病之一[1-3]。关节强制性病变是其特征性表现，到晚期常因整个脊柱的强直而致残[4-5]。AS目前尚无有效的根治方法，若能及早诊断并合理治疗，则可达到控制症状和改善预后的目的。故对AS 的早期诊断和及早的干预治疗是改善预后的必要条件［6-7 ］。目前，As 的诊断多通用1984 性年修订的纽约标准，其诊断标准中要求X 线存在明确的检查中骶髂关节炎。但符合该标准的患者多为中晚期，已失去治疗的良好时机，往往会遗留脊柱强直、关节畸形等改变，病情已不可逆转［8-9］。因此使得AS 诊断标准无论在敏感性或特异性方面均不尽人意，尤其是不适合早期诊断[5]；加之AS 发病较隐匿，使得AS 的早期诊断较为困难。为此，我们在以往相关文献报道的基础上，通过临床实践和研究［l0] ，抓住早期本病100％累及骶髂关节的病理特征，进行针对性的骶髂关节的体格检查，旨在改良AS 临床诊断标准，对其诊断的灵敏度和特异度进行研究，以期为AS 的诊断提供依据。
1、 资料与方法
1.l 临床资料
2005 年10月-2009 年6 月间来自南方医院中医正骨科和东莞石竭医院骨科门诊的不明原因的腰骸部疼痛等患者410 例，其中男264 例，女146 例；年龄12 -45 岁。其中，男性平均年龄（21.5士3.5）岁，女性平均年龄（24.5士5.0）岁；男性平均发病时间（ 10.09士14.26）个月，女性平均发病时间（721 士12.66）个月。按AS 调查表对所有样本进行检查和登记，如“4”字试验、骶髂关节（骶骨）叩击痛试验、晨僵和活动后缓解情况等进行检查，应用修订后的临床诊断标准对其进行敏感度和特异度的诊断。所有患者进行了骶髂关节的影像学检查，对X 线平片上骶髂关节改变为O 级和部分工级者进行了CT 检查。 1.2诊断标准
1.2.1 1984 年修订的纽约标准：① 腰痛、僵硬3 个月以上，活动改善，休息无改善；② 腰椎额状面和矢状面活动受限；③ 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎达到或超过11 级或单侧骶髂关节炎111 一W 级。符合放射学标准和1 项以上临床标准，可确诊为AS[11]。
1.2.2 修订后的诊断标准：① 40 岁以前发生的原因不明性腰腿痛／不适；② 隐匿发病；③ 病程＞l 周；④ 晨僵、静止或夜间痛，活动后缓解；⑤ “4 ”字试验阳性及骶髂关节和骸骨部叩击痛；⑥ 骶髂关节影像学检查有炎性改变。在⑤ 的基础上符合①-④ 中的1 项临床标准即可考虑为As ；在⑥ 的基础上符合1 项临床标准，即可确诊为AS 。
1.3 纳入标准
对主诉有腰骸部疼痛或足跟痛、晨僵、疼痛以夜间痛或静止痛明显。于活动后缓解、疼痛时间超过1 周、弯腰活动受限，伴有虹膜炎、尿道炎或腹泻者。 1.4 排除标准
排除已明确诊断的类风湿性关节炎、腰背肌筋膜炎、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出征、骨关节退行性改变、外伤、恶性肿瘤以及心理疾病等患者；以及就诊前已被诊断为AS 的患者。
2、 结果
2.1 临床特点
410 例患者中，应用修订的纽约标准确诊为强直性脊柱炎者330 例，见表1 。330 例AS 患者中，慢性发病318 例，急性发病12 例。发病时间＜l 周的有31 例，骶髂关节改变均为11 级以下改变；发病时间＞1 周、＜3 个月者86 例。发病时间＞3 个月者213 例，骶髂关节改变以且I 级最多，107 例（32 . 42 ％ ） ，III级和IV级者179 例（57 . 58 ％ ）。早期患者（0 CII级）107 例（ 32 . 42 ％ ） ，晚期患者（III级和II／级）223例（6 .58 ％ ）。晨僵或疼痛，活动后缓解者313例（94.85％ ） ；静止或夜间痛者268 例（81.21 ％）。4字试验或骶髂关节叩击痛阳性者265 例（80.30％）。确诊为AS 的330 例患者的骨盆正位X 线平片或骶髂关节CT 检查的阳性率为100 ％ ，非AS 患者的骶髂关节影像学检查均为阴性。
表1 330 例强直性脊柱炎患者的病史和影像学分级（例）
病程
分级
0
I
II
II
IV
3个月
0
18
16
107
72
2.2 修订后诊断标准的敏感度和特异度 410 例患者中，应用修订后的诊断标准，330 例被诊断为AS ，敏感度（Sn ） ＝屏（a+c） ，即330/（330+20 ）=94.29％ ，特异度（Sp）= d（b+d） ，即50/（10 + 50） = 83.33 ％ , 表2 。在107 例早期患者中，均符合⑤ 和①-④ 中的1 项临床标准，其中⑤ 有86 例（80.37％ ）为强阳性。而这些早期患者中骶髂关节X 线改变为O 级和I级者48例，占早期全部AS 患者的44 .86 ％。再经CT 扫描，无一例O 级改变，均为I级和11 级。
3 、讨论
AS 是一种病因不明的脊柱关节炎性疾病，主要累及骶髂关节及脊椎关节。最终以关节僵直和丧失劳动力为特点，其致残率较高。但若能较早地发现病变并及时采取一定的治疗措施，尚可较有效地预防或延缓畸形和致残的发生［l2 一l3 ] ，而减少致残率的关键在于早发现、早诊断和早治疗。
表2 修订后的AS诊断标准结果与修订的纽约标准诊断结果的关系 （例）
修订后诊断标准
1984年修订的纽约标准
合计
AS
非AS
AS阳性
a（330）
b（10）
340
AS阴性
e（20）
d（50）
70
合计
350
60
410
AS 隐匿发病，病程长，发病多样，造成诊断的困难，部分患者辗转于临床各科，易被误诊为其他疾病，文献报道误诊率达65％-76％[l4]。另外，过分依赖影像检查以及标准过于严格是也是导致误诊的最主要原因之一。迄今通用的AS 诊断标准，如1984 年修订的纽约标准强调放射学表现和三项临床指标之一。要求X 线存在骶髂关节炎，如双侧骶髂关节炎＞II级或单侧骶髂关节炎III-IV 级，单凭症状不能诊断AS[ll］。腰痛、晨僵3 个月以上，活动后改善而休息后无改善；腰部前后和两侧活动受限；胸廓活动度下降。实际上，符合该类标准的患者多为中晚期AS ，已失去治疗的良好时机，往往会遗留脊柱强直、关节畸形等情况，再进行治疗病情已不可逆转。有文献报道AS 自初发病至明确诊断往往需经过4-10年［l5] ，有X 线改变者已病变多年，属于中晚期者不在少数［l5］。
目前通用的AS 诊断标准对于诊断AS 的中后期是有很大指导作用的，对于AS 诊断的贡献是不可否认的，但它忽视了AS 的早期症状和体征，特别是没有针对骶髂关节进行旨在发现骶髂关节炎的体格检查。早期AS 多为腰骸部疼痛，活动受限，且100 ％被累及，而此时骶髂关节X 线检查可无异常改变。本研究发现，早期AS 患者均符合修订后标准的⑤ 和① 一④ 中的1 项临床标准，其中⑤ 的强阳性为80.37％。这都为AS 的早期诊断及进一步的影像学检查提供了重要的线索。而这些早期患者中骶髂关节X 线改变为O级和I级者占44 .86 ％。再经CT 扫描，无一例0 级改变，均为I级和II级。如果按照修订的纽约标准来诊断，则这些患者均无法被确诊为AS ，有可能被认为是“正常”，而被误诊和误治。以往的AS 的临床筛选标准：① 40 岁以前发生的腰背不适；② 隐匿发病；③ 持续3 个月以上；④ 伴晨僵；⑤ 活动后改善。符合上述5 项之4 项或以上者，临床诊断AS ，其敏感性达95 ％ ，特异性85％[l6］。本组患者中病史短于3 个月者有117 例（35 . 46 ％ ） ，其中， 1 周者有31 例（9 . 39 ％ ）。由于的隐匿性，其症状和体征的不明显性，很多患者并未意识到这些不典型的临床表现，只是在症状明显时才就诊，这也是病程较短的原因之一。因此，将AS 诊断标准中的病史制定为＞3 个月是不妥的。多数软组织劳损或损伤性疼痛病程多少于1 周，而结缔组织病病程多大于1 周，故本研究将诊断标准中的病史定为＞l 周。AS 病变影响到胸廓活动度时，病情多已为中晚期，而骶髂关节炎在早期即可出现。因此，选择可发现骶髂关节炎的早期检查法，如4 字试验和骶髂关节叩击痛等，可较胸廓活动度检查更快捷和更早的发现。故以这些骶髂关节检查法来取代胸廓活动度检查。
鉴于此，正确认识和评价AS 的传统诊断标准，包括1984 年修订的纽约标准、欧洲标准及其他常用标准的使用范围和诊断方法是有必要的。因此，临床需要一种敏感度高、操作简单、实用、花费少的筛选方法或诊断标准来发现早期AS 患者。通过研究发现，修订后的临床筛选标准可弥补以上不足，具有操作简便，很高的灵敏度，对AS 的早期诊断和筛选有很好的帮助。对于符合修订后诊断标准的患者，特别是符合⑤ 和①-④ 中的一项临床标准，而x 线检查无明显改变者，应予CT 检查，以明确诊断。
