近年来，人工关节外科发展迅速，模具设计、假体材料、生物力学、部件可调换性、手术器械及手术技术等方面都取得很大进步，手术效果和假体生存率令人鼓舞，其中在手术技术方面的主要进步是微创关节置换术的开展。虽然微创技术在不断进步，无论从理论上还是实践上都具有强大的吸引力，但对该项技术的理解、应用和开展仍然存在争议和误区。本文回顾微创技术在关节外科的发展历史和存在的问题，同时展望微创关节外科的发展趋势。
发展历程
目前，人工关节的微创置换主要涉及髋和膝关节。
一、微创人工膝关节置换
微创人工膝关节置换术(minimally invasive surgery of total knee arthroplasty．MIS―TKA)的概念起源于20世纪90年代初期，Repicci和Eberle、Romanowski 介绍了应用微创技术进行膝关节单髁置换术(uni―knee arthroplasty，UKA)。Repicci等描述的单髁置换较传统的TKA不同之处在于：切口仅长7-10 cm，从髌骨上极到胫骨关节线；可以行内侧或外侧入路进入关节腔；不翻转髌骨和不破坏髌上囊，保留了十字韧带。Price等比较了小切口UKA和标准切口UKA以及标准TKA，结果提示小切口UKA比常规切口UKA恢复快一倍，比标准TKA恢复快三倍。
20世纪90年代后期，受微创UKA技术的启发，出现了小切口TKA技术：(1)Tenholder等采用有限股四头肌分离髌旁内侧入路，关节囊的切开始于髌骨上方2-4 cm，股四头肌腱沿着内侧1／3处分离，沿髌骨内侧缘至髌韧带止点内侧；(2)Laskin等和Haas等的经股内侧肌入路，自髌骨内上极向下切开髌旁支持带及关节囊至胫骨结节上方，向内上方斜行全层分开股内侧肌肌腹2-3 cm；(3)Masri等的股内侧肌下入路，髌骨内侧边缘沿髌腱内缘到胫骨结节末端切开内侧关节囊，股四头肌、四头肌肌腱及髌上囊保持原状。小腿内旋，拉紧股内斜肌肌腹，沿髌骨内缘中点向内侧切开2-3 cm，然后钝性分离股内侧间隙。随后，Tria与Coon提出了有限内侧关节囊切开术进行无损股四头肌的MIS―TKA(quadficeps sparing TKA，Qs-TKA)。Qs入路关节囊切口远端沿髌腱内侧缘，经髌骨内侧缘，达四头肌腱在髌骨上缘的附着处，手术入路不干扰股四头肌和肌腱。不破坏股四头肌的活动机制，不破坏髌上囊，不翻转髌骨的微创基本条件逐渐形成。
二、微创人工髋关节置换
人工髋关节的微创置换经历由传统切口小型化到不损伤肌肉的微创置换过程。早期小切口髋关节置换术(total hiparthroplasty，THA)包括：(1)Nakamura等的后外侧入路是对常规后外侧入路的小型化和精确化，虽然切断部分外旋短肌，但是术中强调了对切断关节囊和肌腱的修复；(2)Jones等的前外侧入路，即臀中肌的前1／3和后2／3之间入路，“L”形切开臀小肌及其下关节囊，同样强调对切断关节囊的修补和切断臀小肌及臀中肌重新缝合于止点处等。在不影响传统THA疗效、最大限度地减少手术对关节局部解剖和生物学环境干扰理念影响下，先后出现了两种在肌肉间隙操作的微创THA (minimally invasive surgery of THA，MIS-THA)：(1)前侧入路：阔筋膜张肌与缝匠肌间隙及股直肌间隙，在切断和结扎旋股外血管丛后，显露前侧关节囊进行操作，包括Berger等的双切口入路MIS―THA、Siguier等的前侧单切口入路MIS―THA和Kennon等的三切口入路MIS―THA。(2)前外侧入路：选择臀中肌和阔筋膜张肌肌间隙入路，即Rfttinger的慕尼黑骨外科(Orthopadische Cherurgie Mfinchen，OCM)入路，操作选择在臀中肌和阔筋膜张肌间隙，没有离断或者劈开臀中肌，不因臀中肌的损坏而引起跛行；可直视髋臼及股骨操作，术中无须透视定位。微创置换手术除强调术中的微创操作外，术后疼痛控制和康复训练方式不断改进也使微创技术的优势进一步体现。
存 在 问 题
一、微创关节置换术概念的认识误区
在不影响传统关节置换手术疗效的前提下，最大限度地减少手术对关节局部解剖和生物学环境干扰的关节置换手术才是真正的微创关节置换术。传统关节置换手术要求充分显露，是手术安全与彻底的保证，同时也是内植物精确放置的保证。微创置换正越来越为广大的骨科医生和患者所接受，但微创置换的开展仍然存在争议和误区：微创概念的认识上，小切口并不代表微创，并不是切口越小创伤越小，微创置换更强调对软组织的保护，对困难病例不能因为追求切口小而牺牲手术质量，如有需要应及时延长切口。片面追求小切口只会带来更大的内在手术创伤，甚至不必要的并发症。
二、盲目开展微创关节置换手术
就目前国内状况而言，微创关节置换技术尚处于起步阶段，由于小切口微创置换的技术要求高，医生的手术操作须熟练的过程，手术切口应逐渐由大到小，手术时间也会由最初的2 h缩短到45 min左右。因此，只有技术熟练的关节置换专科医生，同时接受过正规培训并了解微创关节置换的要点才适合实施这一技术。采用微创手术器械，组成专门的手术队伍，严格掌握手术指征，缜密的手术计划，精细的手术操作，积极的康复和良好的镇痛措施等，可以减少并发症发生，使微创关节置换手术的开展真正达到造福患者的目的。Archibeck与White 总结了双切El MIS-THA的学习曲线，追踪159名骨科医生在经过双切El手术培训后，进行该手术的术后并发症，实施该手术的前1O例并发症最多，良好的培训和手术技术可以明显降低并发症的发生率。同样，微创手术的顺利实施需要特别的微创工具。在MIS―THA中，特殊的牵引手术床、改良过弯的Hohmann拉钩、带有偏距的锉磨和放置工具、标准组件式假体是确保手术成功的必要条件。同样在MIS―TKA 中，须缩小和改良的手术器械，通过分次截骨和移动窗口技术来完成手术操作。严格掌握手术适应证，以确保良好的术后近、远期效果。MIS―THA的手术适应证包括：患者体重指数(body mass index，BMI)≤30，MIS-THA开展初期不能选择BMI30，特别是腿部肌肉发达的病例；术中能脱出股骨头者；无须对髋臼进行修整重建的初次置换患者。MIS―TKA的手术适应证：膝关节内翻的角度应限于15。以内、外翻角度2O。以内、屈曲挛缩少于1O。、活动度则应至少达90。；适中的股骨髁宽度和较长的髌韧带长度。
三、夸大手术效果，误导患者
微创手术可以明显改善术后的近期效果，因更小的创伤减轻了术后疼痛，减少术中和术后出血量，缩短术后康复和住院时间。但是没有资料显示其可以明显提高关节置换远期效果，部分文献显示在术后3-6个月，其效果和传统关节置换手术相当。同时，关于微创手术并发症发生的临床报道越来越多，因此客观评估其临床效果是必要的，一味夸大手术疗效只会适得其反，引起不必要的麻烦和纠纷。
四、夸大和忽略手术并发症
MIS―TKA中，因手术切口的显露缩小，分次截骨，骨赘清除不彻底，力线没有得到完全恢复，假体放置位置不佳，溢出骨水泥不能完全清除等，会直接影响手术效果，可能使潜在并发症的发生率增加。同样的问题也影响MIS―THA。Bal与Hahom 总结87例行双切口的初次MIS-THA患者，6个月后随访，有10％的患者因并发症须行翻修手术，较传统THA的并发症发生率高。Archibeck和while 提示：在行双切口MIS-THA的早期有较高的并发症，须提醒患者和医生不仅要看到手术的好处，同时也应该意识到由此带来的风险。MIS-TKA 由于切口较小、暴露较少所导致的并发症包括假体位置不良、伤口边缘挫伤、肌肉损伤、血肿等。MIS―THA的并发症包括髋臼杯位置不良、神经损伤、股骨假体旋转不良、股骨近端骨折、骨折血肿形成、伤口边缘挫伤、肌肉损伤等。但在重视这些并发症的同时，应当避免过分夸大并发症的发生与微创手术本身的关系。并发症并不是新技术应用的必然结果，多数是由于医生早期缺乏经验，手术指征掌握不严格，未能正确使用操作技术以及硬件条件不具备等多种因素所致，可以通过术者严格培训、正确选择患者及改善硬件条件来避免。
五、影响结果评价的其他因素
微创手术是传统技术的丰富和发展，并不是要取代现有的技术，它的出现改变了关节置换术成功的概念。微创手术的目的是减轻术后疼痛，缩短住院时间及使用助行装置的时间。对于患者而言，临床效果和长期的功能结果才是最重要的。现在的临床随访最长的也仅在1O年以内，故微创手术远期随访的结果还须进一步的评价。早期的一些短期随访结果提示微创关节置换手术可能有益，但是这些研究对象都是经过筛选的病例，而且术后镇痛计划和康复计划都进行了改良。Ogonda等首次报告有关MIS―THA的大样本、随机双盲对照研究，其结果对微创技术可能带来的好处提出了疑问。经过严密的随访观察，作者发现，和标准手术相比，微创技术在短期内没有任何优越性，不论是术后疼痛水平、镇痛用药，还是围手术期失血量、住院时间和早期的功能康复方面，都没有明显的区别。因此，在I临床的对比研究中应行统计学分析，以客观、科学地评价微创关节置换手术近期以及远期临床结果。此外，临床评价结果受多因素影响，如近期疗效的改善、患者满意度受到患者期望值、美观、疼痛管理、术后康复和医护人员服务质量等多因素的影响，微创技术并不是患者满意的唯一因素。同样，临床结果受到术后疼痛程度，患者活动量，假体固定质量、位置，并发症发生率等影响。因此，客观的临床效果评价须更多的病例和长时间的随访来证实。
展 望
现在微创关节置换术的发展目标主要是缩小切口、减少软组织的创伤、改进麻醉和镇痛方式、加速康复过程，但仍使用现有的假体。通过小切口实现微创的方式是精确定位手术切口，灵活牵开，改进手术工具，更多地运用区域阻滞麻醉方式。精确定位切口意味着皮肤切口的长度刚刚能够放入假体并安放到合适的位置，截骨工具在切口内要占尽可能小的空间。小切口同时追求最具优势的手术入路：在MIS―TKA 中，Qs入路对于膝关节的干扰最少，最佳地保护了伸膝装置，但是由于股四头肌肌腹入点的不同分型，股内侧肌低入点不适合采用Qs手术入路。经股内侧肌入路可以满足大多数手术的需要，而强行实施Qs入路会造成手术的失败。理论上，肌肉间隙手术入路是真正意义上的MIS―THA手术优势入路，但是双切口存在较长和具有挑战性的学习曲线，术中须反复透视定位，限制了该手术的推广。OCM入路和前侧肌间隙入路是理论上的唯一优势入路，但同样强调实施该手术的物质条件、技术条件以及适应证的选择。微创后外侧入路THA有股骨的显露和操作方便、学习曲线短的特点，且大多数骨科医生习惯侧卧后外侧入路，故微创后外侧入路可以作为初学者的推荐入路。微创关节置换术的更为重要的发展路线是新技术路线，包括计算机辅助手术、组合式假体和假体小型化。特别是计算机导航系统(computer―hased Mignment systems)已逐渐发展并运用于TKA ，解决了存在于机械性手术操作系统的内在缺陷。无须影像资料的被动导航系统(image-free navigation)和须影像资料的被动导航系统(最常用的是术前CT图像)，基本都是采用光电子定位系统。导航系统的优点是假体安放的位置准确；软组织松解更为准确，使术后关节的松紧度更接近实际；由于不侵入股骨及胫骨髓腔，不须机械性髓内、外定向器械引导，避免所致误差，并可减少术后出血和脂肪栓塞的可能性；精确度高；可实时提供TKA 的排列及下肢力线，可在术中随时矫正。无须影像资料的被动导航系统也应用于THA中，其优点为克服了传统术前设计计划二维模拟的缺陷；术中定位不受患者体位和骨盆位置的影响，能在术中给骨科医生反馈有关骨骼、植入假体及手术器械的位置、方向的即时信息。计算机导航系统与微创置换技术的结合，可以有效弥补微创术中解剖定位困难的缺陷，获得准确的假体放置和正确的力线，降低微创手术带来的风险，使微创关节置换术的前景更加广阔。微创关节置换术今后发展的方向为：工具进一步的改进，易于操作和小型化，便于在有限的环境中进行准确的操作；完善现有技术，正确使用微创技术；正确地评估微创关节置换临床效果；选择最佳的手术入路；假体设计更加符合生理要求，个体化、小型化以及材料上的进步；引入导航系统。总之，以最小的局部与全身附加损害换取最佳的治疗效果，是微创关节置换手术的概念。通过手术技术和假体设计的改进，以及计算机辅助技术的发展，有望建立统一的标准并推广到大部分的微创关节置换术。在这个过程中的任何摸索与研究都应以不牺牲患者的利益为前提，确保微创手术至少与标准手术具有相当的临床效果。
