评价经导管肝动脉栓塞术治疗肝海绵状血管瘤的疗效。方法 经导管注入碘油和平阳霉素混合乳剂,再用适量明胶海绵颗粒加强栓塞治疗肝海绵状血管瘤28 例(34 次) ,术后随访12～24 月,观察栓塞前、后瘤体的变化及临床症状缓解情况。
所有患者经1～3 次栓塞治疗后临床症状完全消失,瘤体均有不同程度的缩小,部分缓解者(瘤体缩小大于50 ％) 19 例(67. 9 ％,19/ 28) ,好转者(瘤体缩小25 ％～50 ％) 7 例(25 ％,7/ 28) ,均无严重并发症发生。结论 碘油和平阳霉素混合乳剂加适量明胶海绵颗粒联合栓塞是治疗肝海绵状血管瘤较为理想的方法,临床观察安全有效。
肝脏血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,其发病率为0. 4 ％～20 ％,85 ％患者无临床症状,大多在影像学检查时偶然发现。包括海绵状血管瘤(Cavernous hemangioma of liver , CHL) 、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4 种类型,其中以CHL 居多(尸检发生率为0. 4 ％～7. 4 ％)。其最危险的并发症是血管瘤破裂出血,故对较大的CHL 应进行积极治疗控制其发展。
传统的外科手术切除创伤较大,并发症出现机会相对较多, 手术死亡率可达1 ％～4 ％。经导管肝动脉栓塞介入治疗具有创伤小、成功率高、并发症少、中远期疗效可靠的特点,现已成为治疗CHL 的主要微创疗法之一。
资料与方法
一、临床资料
我科自2000 年5 月以来诊治了28 例肝海绵状血管瘤患者,男13 例,女15 例,年龄26～63 岁,平均年龄44. 5 岁。
共行34 次动脉栓塞治疗,分别介入治疗1～3 次不等。CHL 直径为3～20cm ,其中单发19 例,多发9 例;左肝4 例,右肝10 例,肝左右叶均累及14 例。所有病例均经彩色多普勒超声、CT 或MRI 检查明确诊断,临床表现多为不同程度上腹部胀痛不适,肝功能轻度异常者6 例,肿瘤相关指标均为阴性。
二、经导管栓塞术
应用西门子Angiostar plus 或GE Innova 3100 数字减影血管造影机,以改良Seldinger技术经股动脉穿刺成功后,以5FRH 导管先行腹腔动脉- 肝总动脉造影。
以高压注射器经导管注射对比剂(注射速率10 ml/ s ,总量15 ml) ,明确CHL 的部位、大小、数目和供血动脉后,将导管超选择性插入供血动脉,根据病灶大小及血供情况,先缓慢灌注平阳酶素碘化油乳剂[平阳酶素(Pingyangmycin ,PYM) 8～32 mg ,溶于5～10 ml 对比剂(欧乃派克300 g/ L) ,加入10～20 ml 碘油中,配制成乳剂] ,再加用适量明胶海绵颗粒(2 mm ×2mm ×2 mm) 栓塞供血动脉主干。
如发现CHL 仅部分染色或为肝内广泛多发,则依次行肠系膜上动脉、膈下动脉造影,当发现存在变异供血时,则分别行相应供血血管超选择插管栓塞治疗。必要时选用同轴微导管,栓塞后重复造影证实栓塞成功。对于直径大于15 cm 的CHL ,采用分次栓塞治疗,以减轻栓塞后反应。本组栓塞1 次者23 例,2 次者4 例,3 次者1 例,介入治疗间隔约1～10 个月。
三、随访及疗效判定
一般于栓塞术后1、3、6、12 个月复查肝脏CT 或彩色多普勒超声,观察肿瘤的大小、血流及碘油沉积情况,同时复查肝功能和血常规,了解临床症状缓解程度。最长随访24 个月。根据WHO 实体瘤客观疗效评定标准,按栓塞治疗后瘤体最大直径及最大垂直径乘积的不同,将疗效分为部分缓解(瘤体两径乘积缩小50 ％以上) ,好转(瘤体两径乘积缩小25 ％～50 ％) ,稳定(瘤体两径乘积缩小或增大均小于25 ％) 。
结 果
一、DSA 表现
27 例均为肝动脉供血,同时伴有自肠系膜上动脉发出的副肝右动脉供血1 例,右膈下动脉供血2 例 ;1 例由胃左动脉供血。DSA 造影征象表现为:供血动脉无或轻度增粗,肝动脉及分支推压移位,呈“手抱球征”;动脉早期可见异常血窦充盈,表现为点状、团片状染色,瘤内可见许多血管湖,浓染的瘤体与供血动脉之间呈典型“枝上挂果征”;
至门静脉期对比剂从周围向中央逐渐扩散,仍见肿瘤染色,呈“早出晚归”表现。肝动脉- 门静脉瘘2 例,表现为动脉早期有门静脉分支显影,排空延迟。
二、术后并发症
所有病例均有不同程度的栓塞后综合征,主要表现为:术后1 周左右不同程度的肝区轻、中度胀痛,恶心、呕吐,一过性低热,部分患者诉肩背部酸痛,经积极对症支持治疗后消失。本组12 例出现肝功能轻度异常,均发生于瘤体较大及多发病灶者,主要为转氨酶一过性轻度升高,经术后积极加强保肝治疗后均恢复正常。无其他严重并发症的发生。
三、疗效评估
全部病例经1～3 次栓塞治疗后临床症状完全消失。术后1～12 个月所有病例瘤体均较术前明显缩小,碘油沉积良好。部分缓解者19 例(67. 9 ％ ,19/ 28) ,好转者7 例(25 ％ ,7/ 28) ,稳定者2 例(7. 1 ％ ,2/ 28) ,多发者病灶数目减少。彩超见病灶内碘油沉积良好,以周边显著,瘤体周围血流信号消失。随访12～24 个月全部病例均未见瘤体增大或新发病灶。
讨 论
肝脏血管瘤可发生于任何年龄,男女发病率为1∶2～1∶5[4] 。大多数生长缓慢,症状轻微或无症状,预后良好。故对于肝脏血管瘤的治疗一直存有争议。当出现CHL 出血、破裂、血栓形成、体积增大或伴有严重的腹痛及不适症状时则为手术治疗指征[5] 。我们对于瘤体直径5cm 以上或位于肝包膜下者均主张积极治疗以控制其发展。经导管肝动脉介入栓塞治疗CHL 为目前公认的简易有效的微创疗法。
研究证明,CHL 瘤体完全由肝动脉供血,从组织学结构上与微动脉相似,为来源于肝动脉末梢微动脉的血管畸形病变,与门静脉无关。瘤体中无正常肝细胞和肝窦结构,无双重供血组织结构。畸形血窦连接于肝动脉、门静脉和肝静脉之间,部分病例伴有动静脉瘘。欧阳墉等研究则认为对于少数显著低流量的CHL 瘤体,门静脉可以成为其主要供血血管。
CHL 的影像学诊断与其病理组织结构密切相关。超声可见肿瘤边缘裂开征、血管进入或血管贯通征。因瘤体内血窦血流缓慢,CT 增强扫描时表现为“早出晚归”的特征 ,MRI 时T2WI 随回波时间延长信号越来越高呈“灯泡征”。本组病例术前均经以上影像学检查证实。DSA 可进一步明确诊断,清楚显示CHL 的部位、数目、大小及分布。
其DSA 表现为:供血动脉无或轻度增粗,肝动脉及分支推压移位,呈“手抱球征”;动脉早期可见病灶周边异常血窦充盈,瘤内可见许多血管湖,呈典型“枝上挂果征”;至门静脉期,对比剂从周围向中央逐渐扩散,仍见肿瘤染色,呈“早出晚归”表现。同时还可明确显示瘤体供血血管及有无肝动脉- 门静脉瘘。
因CHL 血供主要来自肝动脉,血窦腔内充满血细胞及机化血栓,缺乏神经调节,肿瘤内缺乏网状内皮系统及淋巴系统,对经血管进入的物质廓清速度缓慢,这就为经导管施行肝动脉栓塞术提供了理论依据。目前,介入治疗使用栓塞剂种类繁多,包括有碘化油、鱼肝油酸钠、无水乙醇、平阳霉素等以及多种组合应用。而我院选用平阳霉素碘化油乳剂辅以适量明胶海绵加强栓塞治疗CHL ,取得较好临床疗效。
平阳霉素是一种血管硬化剂, 通过抑制DNA 的合成来切断DNA 链,破坏CHL 的异常血管内皮细胞,使血窦塌陷。平阳霉素还具有作用温和、刺激性较小和抗感染等性能,术后不良反应和并发症少而轻。
碘化油是一种末梢血管栓塞剂和药物的载体,将二者匹配乳化成混悬液后注入肿瘤血管,可产生祛血管、末梢栓塞和缓释的协同效应,破坏瘤体血管内皮细胞,造成血窦内皮细胞坏死和血栓形成,促使血管瘤纤维化,防止破裂出血并使瘤体缩小甚至消失。明胶海绵颗粒加强栓塞,则可防止血流的冲刷,使平阳霉素碘油乳剂在血管内滞留较长时间。
动脉栓塞治疗术中应尽可能超选择插管至CHL供血动脉,有多支供血动脉时则应分别超选,必要时可采用微导管,并将导管头尽可能靠近血管瘤瘤体,确保碘油乳剂不返流入正常肝组织中。因胆管的血液供应全部来自肝动脉,由肝动脉发出分支到达胆管,并在胆管的外层互相吻合形成以胆管为轴心的胆管周围血管丛 。
栓塞剂可使这些营养血管形成血栓,引起胆管慢性缺血而纤维化,广泛的肝动脉栓塞对胆管的损伤较强,超选择插管则可减少肝脏局灶性坏死和肝内胆管坏死等严重并发症的发生。
合理控制栓塞剂的使用量是预防并发症的重要保证。应根据CHL 的大小及DSA 造影时病灶血管床的多少来决定栓塞剂的用量。平阳霉素主要不良反应为肺纤维化及肺间质病变,累积剂量一般不能超过400 mg[11] 。我们术中将平阳霉素用量控制在8～32mg ,透视下少量、间歇、缓慢推注碘油乳剂,以闭塞血窦而不返流为度。同时应用利多卡因可避免血管痉挛而影响栓塞剂的进入,亦可减轻栓塞时的疼痛反应。
对于术中造影显示肝脏局部动脉分支稀疏或缺如,血管瘤仅部分染色存在缺损区,应考虑存在变异血供。此时可行腹腔动脉DSA 造影,或加做肠系膜上动脉、胃左动脉及膈下动脉造影,寻找CHL 变异供血动脉并栓塞治疗。本组可见4 例(14. 3 ％) 变异性瘤体血供。
肝血管瘤时约19 ％～26 ％存在肝动脉- 门静脉瘘 。因瘘口多位于瘤体边缘,如果先行处理瘘口,可能造成CHL 供血动脉闭塞而无法实施栓塞治疗。如平阳霉素碘油乳剂过多进入门静脉会导致门静脉的分支损伤,加重栓塞术后疼痛。我们在介入手术中发现存在肝动脉- 门静脉分流2 例,遂先行超选择插管超越瘘口经导管注入碘油乳剂,再加用明胶海绵颗粒栓塞异常通路,取得较好疗效。
当出现以下情况应考虑分次栓塞治疗:
①肿瘤大于15 cm ,或跨肝叶分布;
②年龄大于60 岁,合并(或) 有肝功能异常者;
③肿瘤存在多支血供,单次栓塞困难者;
④肝内大量多发血管瘤者。可先栓塞主要供血动脉或部分病灶,再分次分支介入治疗,以减少肝脏损害及严重并发症的发生。对于栓塞治疗术后CT 扫描仍见碘油缺损区者则根据瘤体缩小情况决定是否重复栓塞治疗。
CHL 介入栓塞治疗后瘤体多可明显缩小,仍有部分患者疗效不理想。
我们认为影响疗效的因素主要有:
①CHL 的大小、部位和数量:血管瘤越小治愈率越大,多发者较易复发。在超选择插管困难时,为了减少对正常肝组织的损害而限制了栓塞剂的剂量,故栓塞效果较差;
②CHL 的血供:单一肝动脉供血者因栓塞可较完全而体积缩小明显,多血供者相对难以栓塞完全。而少血供者仅通过动脉途径则疗效欠佳,此时可能由门静脉供血,则需通过门静脉途径加以栓塞治疗;
③如CHL 血管再通或侧支循环建立,病灶可再增大,这时应重复栓塞治疗;
④瘤体过大者,因瘤内出血、斑痕及纤维化形成,栓塞后瘤体体积缩小不理想,仍需外科手术切除;
⑤术后处理:常见反应为栓塞后综合征,对症处理即可。严重的异位栓塞所致并发症一经确诊,应立即外科手术治疗。
综上所述,平阳霉素碘化油乳剂加适量明胶海绵经导管动脉栓塞治疗CHL ,患者住院时间短、操作简便、并发症少、安全有效且可反复多次治疗。虽部分患者瘤体不能完全消失,但病灶周边碘油沉积致密,限制了CHL 的增长速度,患者带瘤生存,缓解临床症状,减少了CHL 破裂出血等危及生命的严重并发症的发生几率,是治疗CHL 较理想的方法。
