尖锐湿疣的治疗与临床常见问题

一、前沿学术综述

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)引起，HPV是最小的DNA病毒，耐干燥，可长期保存，目前已经检测出100多个亚型，发现其中34个亚型与尖锐湿疣有关，最主要的尖锐湿疣相关亚型15个，包括6、11、16、18、30、31、32、42、43、44、51、52、53、54、55，最常见的有6、11、16、18，人体是HPV唯一的自然宿主，HPV只能在人体存活的组织细胞内繁殖，无法在体外的组织培养和细胞培养中生长，也不能在实验动物中接种生长。

尖锐湿疣的免疫机制尚未阐明，目前认为细胞免疫的缺陷在尖锐湿疣的复发过程中起着重要作用。因为尖锐湿疣在妊娠期女性往往表现为生长迅速、复发率高，因此也有人认为雌激素在尖锐湿疣发生过程中起了重要作用。

尖锐湿疣的临床表现多样，分经典型、扁平型、丘疹型和角化型，其中经典型与HPV6、11有关，常呈毛刺样或菜花样表现，扁平型以HPV16、18为主，角化型与HPV6有关，尖锐湿疣在男性好发于冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道、肛门和阴囊，在女性好发于大小阴唇、处女膜残端、尿道口、下联合、子宫颈、阴道壁、肛周和阴阜等部位，主要通过性接触传播，但在男性非同性恋人群的肛周尖锐湿疣并非性传播，而是因为局部皮肤罹患基础疾病易于HPV接种而感染。

尖锐湿疣的检测方法较多，醋酸白试验是最简便易行的鉴别方法，但由于对增生活跃组织都较敏感，假阳性率和假阴性率均较高，只能作为辅助手段。组织学检测和免疫荧光检测诊断尖锐湿疣准确率高，是目前医疗机构确诊尖锐湿疣较普遍的方法。

尖锐湿疣的治疗方法包括局部药物治疗、局部物理治疗和免疫调节治疗，尽管方法很多，但均不能有效的控制复发，这不仅与亚临床感染和潜伏感染有关，也和机体的免疫力降低有关，其中HPV16最易复发，尤其是肛周、尿道口、宫颈口等部位的皮损极易复发。因为尖锐湿疣复发的特点，临床医生也从多方面寻找防止复发的方法，免疫调节治疗已经成为防止尖锐湿疣复发的热点研究，根据尖锐湿疣的部位和分型，结合不同的治疗方法，是提高治愈率的重要手段。目前HPV疫苗的研制也取得了一些进展，包括VLP疫苗和DNA疫苗，已证实可对机体刺激产生特异性体液免疫和细胞免疫，有可能成为尖锐湿疣的预防和治疗新途径。

二、临床问题

1、不典型的尖锐湿疣有哪些，如何诊断？

不典型的尖锐湿疣主要有扁平型、丘疹型和角化型，扁平型为斑疹或隆起皮面呈斑丘疹，往往线状排列；丘疹型为圆顶丘疹，可以融合；角化型表面粗糙，有时和寻常疣相似。不典型皮损用醋酸白试验并不准确，除根据个人经验外，可以取标本进行组织学及免疫荧光检查，有条件的可以做PCR检测并分型。

2、为什么女性尖锐湿疣在妊娠期会复发频繁和生长加速？

第一是由于女性妊娠期免疫平衡的改变，妊娠期细胞免疫向体液免疫转变，细胞免疫功能下降，而细胞免疫缺陷在尖锐湿疣的复发过程中起着重要作用；第二，有研究认为妊娠期雌激素水平上升是尖锐湿疣复发的重要因素，但因为相关研究尚不多，而且尖锐湿疣的免疫机制研究也不透彻，所以有待进一步的研究。

3、尖锐湿疣的具体分型治疗是怎样的？

如果疣体数量少、体积小，可以采用药物治疗；如果数量多或体积较大则考虑在去除角质的前提下行激光等物理治疗；对于扁平型尖锐湿疣冷冻治疗和外用免疫调节药物效果较好；尿道、肛管、阴道内的疣体建议物理治疗加外用免疫调节药物治疗；对于频繁复发者可考虑系统使用免疫调节药物，增强细胞免疫功能；现在光动力治疗因其对亚临床病灶的治疗作用，尖锐湿疣治疗后的复发率较低，对频繁复发者、肛周、尿道等区域以及扁平型尖锐湿疣都可以考虑使用光动力治疗。

4、妊娠期尖锐湿疣如何处理？

妊娠合并尖锐湿疣时，疣体增长的速度会较非妊娠人群更迅速，但除非形成巨大型尖锐湿疣压迫胎儿，一般不会造成胎儿感染，而不恰当的治疗却可能导致胎儿流产，而且因为妊娠期的免疫状态，尖锐湿疣的复发也较频繁，往往达不到预期的治疗效果，增加了流产的风险，所以尽量避免大面积药物使用或者大面积激光治疗，生产时可以选择剖宫产以避免胎儿感染。

5、肛管尖锐湿疣的治疗？

肛管尖锐湿疣的治疗比较困难，首先要排除是否合并HIV感染，如果感染HIV则必须在抗病毒和提高免疫的基础上再治疗才能取得疗效，同时必须治疗如痔疮或者肛周湿疹等疾病，在此前提下，CO2激光常难以达到满意的效果，必须联合使用局部药物，如咪喹莫特乳膏等，有条件的可以联合光动力治疗，对于较大的疣体可以外科切除。肛管的暴露尤为重要，可以行两点肛门括约肌麻醉达到尽量暴露肛管的目的。