困惑高脂血症患者已久的问题

他汀类药物降低胆固醇的主要药物，很多的高脂血症患者也在服用他汀类药物。但服用的同时，也存在许多困惑，鉴于门诊时间有限，好多患者的困惑并没有得到一个详尽的解答。我从微博微信中收集了一些比较有代表性的问题，再此集中做一个解答，希望对大家有益。

血脂在化验单的正常范围，医生怎么还开了降脂药物？

对血脂认识的误区是化验指标在正常范围，就认为血脂正常，不需要治疗。目前的研究发现，不同的人合并的心血管危险因素不一样，未来患心血管疾病风险也不同，根据未来患心血管疾病风险的高低分为低危、中危和高危。“坏”胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）每降低1 mmol/L，冠心病死亡率和发病率降低23％，所以针对不同风险程度的人“坏”胆固醇需要降到的水平是不同的。风险越高，胆固醇水平需要降得越低，才能最大程度降低未来患上心血管疾病的风险。

比如低危患者“坏”胆固醇超过4.92 mmol/L就需要接受他汀治疗，降到4.14 mmol/L以下；高危患者“坏”胆固醇超过4.14 mmol/L就需要接受他汀治疗，降到2.59 mmol/L以下（参考下图）。看似胆固醇在正常范围，而实际上已经需要治疗了。以化验单的正常参考范围和箭头标识看胆固醇水平是否正常，是否需要治疗，这是不准确的。现在部分医院已经取消了在化验单中标注胆固醇参考范围。同样道理，不同的人有不同的血脂控制目标，并不是控制到正常范围就可以了，因人而异。

食物能代替他汀药物吗？

健康的饮食和运动可以降低“坏”胆固醇水平，但作用有限，仅适合未来患心血管疾病风险比较低，胆固醇水平不是很高的患者的初始治疗。而对于绝大部分中高危患者以及确诊心血管疾病的患者，健康饮食和运动等生活方式干预只能作为他汀药物治疗的辅助措施。但并不是说，服用他汀就不必在意生活方式了。无论是否接受他汀治疗，健康的生活方式都是前提。在健康生活方式基础上，有助于胆固醇水平尽早达标，减少药物的剂量，并有可能减少药物的不良反应。

他汀药物都一样吗？应该如何选择？

目前临床上应用的他汀主要有以下几种：洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。各种他汀由于药理特性不同，降胆固醇的效果和不良反应的发生率也不同。同一种他汀药物，不同剂量的他汀降胆固醇效果也不一样。剂量越大，降胆固醇效果越强，研究发现他汀药物剂量每增加1倍，“坏”胆固醇水平下降幅度只增加5℅～6℅，这就是“他汀6规则”。但随着他汀剂量增加，不良反应也有所增加。应选择降胆固醇效果强，而不良反应相对小的他汀药物。

服用他汀后，胆固醇仍然不达标怎么办？

虽然美国指南已不再设定“坏”胆固醇降低的目标值，但我国指南尚未修改仍然保留目标值。“坏”胆固醇降至目标值以下，才能最大限度降低心血管疾病的风险。服用他汀是手段，而将“坏”胆固醇降到目标值以下才是目的。服用他汀药物了，就不等于“坏”胆固醇的水平达标了。服用他汀药物1个月后，要复查胆固醇水平，看是否达标。如果没有达标，在综合考虑患者耐受性和不良反应基础上，增加药物剂量，1个月后复查。如仍未达标考虑合并使用其他类型的降胆固醇药物，比如依折麦布。最近研究显示，在他汀基础上联合依折麦布可以进一步降低“坏”胆固醇水平，降低心血管事件风险。

“坏”胆固醇达标后可以停用他汀或减量吗？

服用他汀药物治疗后，胆固醇水平达标了，有的患者就担心他汀的副作用而擅自停药或减量。他汀停药或减量后，胆固醇水平会反弹，动脉粥样硬化病变会进展加重，阻塞管腔而引起缺血症状。目前指南尚无停药或减量的建议，但如患者服用他汀期间发生明显的不良反应，应考虑减量或更换其他类型的降胆固醇药物。