幽门螺杆菌与功能性消化不良

消化不良是一组很常见的慢性、反复发作性的症候群，其主要表现为间断的或持续的上腹部疼痛或不适，可以伴有腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐(极少发生)等症状。很多情况可以引起消化不良，如消化性溃疡、慢性胃炎、胃食管反流病、胃癌、胆囊疾病、胰腺疾病、妊娠等;

患者由于慢性或者反复发作的上腹部不适，频繁的到医院进行检查和化验，期望找到引起其症状的原因，然而多数患者往往经过详细的检查和化验仍然不能明确病因，当这些患者经过检查排除了引起这些症状的器质性疾病，并在过去6个月中消化不良的症状至少间断或者连续存在3个月时，即可诊断为功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)。

在消化不良中最常见的就是FD，有文献报道FD在消化不良中约占50％以上，消化性溃疡约占20％，胃食管反流约占20％-30％，胃癌2％。在西方国家消化不良的确切发生率并不是很清楚，但是据估计每年约有10％-40％的成年人可能经历过上腹部疼痛或不适等的消化不良症状。我国广州地区报道，消化不良患者占消化门诊就诊患者的52.9％。

在英国消化不良的患病率约为40％，因消化不良就诊的患者占所有门诊患者的4％，其导致的医疗费用平均每年为1.1亿英镑。由于患者症状的反复发作，导致患者频繁就医寻找病因，或者自己服用各种药物以缓解症状，症状严重时不但影响患者的生活质量，甚至会使患者丧失工作能力，同时也会造成很高的医疗费用支出，而消化不良患者中半数以上为FD，因此FD已经成为当今社会中的一个重要健康问题。

功能性消化不良的分型

参照Rome III的标准FD可以分为上腹部疼痛综合征，患者症状表现主要以疼痛为主;餐后上腹不适综合征，患者症状表现主要以餐后上腹饱胀不适为主，可以表现为腹胀、早饱、恶心等。如果患者存在以反酸、烧心为主的反流样症状，应将其归类为胃食管反流病(GERD)，而不属于FD。

幽门螺杆菌在功能性消化不良患者中的感染情况

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)是引起消化性溃疡和慢性胃炎的主要病因，Hp在全球的感染率约为50％，在中国自然人群中其感染率也达到了50％以上，而Hp在FD患者中的感染情况在不同研究中的报道并不一致，目前普遍认为Hp感染是FD的危险因素之一。一项综合了23项RCT研究的荟萃分析结果显示FD患者中Hp感染率55.2％，对照组为40.4％，两组之间Hp感染率的比数比为1.6(95％ CI 1.4-1.8)。

幽门螺杆菌在功能性消化不良发病中的可能机制

FD的诊断方法是排除了一切引起消化不良的症状后方能诊断FD，因此FD的发病机制目前并不十分清楚。目前认为动力异常、内脏敏感性异常以及心理因素可能是导致FD的主要因素，而很多研究表明Hp感染是导致动力及敏感性异常的原因之一。

有研究显示，Hp阳性FD患者胃黏膜中感觉神经肽水平显著升高，患者胃对容量扩张的感觉阈值明显低于正常对照。Hp感染可引起胃黏膜的慢性炎症，而Hp感染所致的胃黏膜炎症可导致胃感觉和运动异常。有些学者也将FD称为非溃疡性消化不良(non-ulcer dyspepsia，NUD)，后者强调有消化不良症状但没有消化性溃疡的发生，并未将胃炎排除。

病理学检查发现，有活动性Hp感染的患者几乎均存在不同程度的胃黏膜慢性炎症，当患者感染了Hp后，多数患者如果不接受根除治疗，将持续感染，很少有自发根除者，而长期的Hp感染必然会导致炎症细胞(中性粒细胞、淋巴细胞为主)在胃黏膜中的浸润，因此随着时间的演变Hp感染必将导致胃黏膜炎症的发生。因此FD患者可存在慢性胃炎，但是慢性胃炎患者可以没有消化不良的症状。

尽管Hp感染可以导致胃动力异常及内脏敏感性异常，但对FD患者根除Hp治疗只能使少部分患者的症状得到改善，这还与Hp菌株的毒力、宿主以及环境因素之间的相互作用有关，FD的发病与多种因素相关，Hp感染仅仅是FD发病的原因之一。

根除Hp治疗可以缓解部分FD患者的消化不良症状

现已经明确Hp是消化性溃疡的病因，根除Hp可以明显降低溃疡的复发率或者治愈溃疡，Hp感染是FD发生的危险因素之一，据此学者们推测根除Hp治疗不仅能够治愈溃疡，也应当可以缓解FD患者消化不良的症状，因此有很多国家和地区都对Hp阳性FD患者进行了根除治疗研究。

目前已经有不少研究报道认为根除Hp治疗能使部分合并Hp感染的FD病人消化不良症状获得永久的改善，生活质量明显提高。欧洲Maastricht 3-2005 共识报告以及我国2003年的“桐城共识意见”均推荐对Hp阳性的FD患者进行Hp根除治疗, 认为：

1)这是一种合适的治疗选择，可使部分患者获得长期症状改善。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD根除Hp后症状缓解率较高。文献报道对FD患者进行Hp根除治疗后患者症状改善情况并不一致。一些研究显示根除Hp后患者症状改善率高于安慰剂组，但却没有统计学差异，也有一些结果显示Hp根除后患者症状的改善情况明显高于安慰剂组。

尽管Hp感染有可能只是FD的合并因素，并不是引起所有FD的原因，但大约有1/15的FD患者在接受Hp根除治疗后症状获得了缓解。

一项针对RCT研究的Meta分析研究结果显示，根除Hp与安慰剂治疗相比，平均症状消失率约高8％ ，对FD患者进行Hp根除治疗虽然只有少部分患者的症状获得了缓解，但其疗效相对于Hp阳性的FD患者，仍然存在明显的统计学差异，因此从经济-疗效的角度来看，对FD患者进行Hp根除治疗还是有益的。

2)根除Hp治疗使胃黏膜炎症消退，延缓癌前病变的进展，预防溃疡的发生有活动性Hp感染的FD病人胃黏膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，而根除Hp可使绝大多数病人胃黏膜炎症消退，并可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。在中国福建进行的一项长达7.5年的前瞻性随机对照研究中发现，对没有癌前病变的Hp携带者进行Hp根除治疗可以明显降低胃癌的发生率。

而另一项在山东省胃癌高发区进行的现场干预研究证实，根除Hp可治疗慢性活动性胃炎并延缓已形成的萎缩、肠化的进展。Hp感染的FD患者中大约14％~21％可发生消化性溃疡，其中溃疡样型FD发生溃疡的危险性最高，根除Hp还可预防消化性溃疡的发生。

消化不良患者的诊疗策略

如果患者有消化不良的症状，在未经过任何检查之前，称为“未经调查的消化不良”。当这些患者出现吞咽困难、贫血、黑便、原因不明的消瘦、持续的呕吐、黄疸以及上腹部包块等所谓报警症状(“alarm symptoms”)时;或者患者年龄大于50岁，新近出现消化不良的症状或者持续地腹痛，通常都要考虑器质性疾病的可能，应当对患者进行包括内镜检查在内的详细检查，已明确是否存在肿瘤。

对“未经调查的消化不良”患者欧美国家提出了Hp “检测和治疗(“test-and-treat”)策略” ，即对无报警症状，年龄 50岁的消化不良患者，采用有效的非侵入性Hp试验(尿素呼气试验或者粪便Hp抗原试验) 检测患者是否存在Hp感染，并对阳性患者进行根除治疗。当患者接受了Hp根除治疗4-8周后症状不能缓解、或者症状缓解后再次出现症状或者出现了报警症状，应当对患者进行内镜检查。

有一项在英国的针对10537例被调查者，随访时间为2年的随机对照研究结果显示，按照“检测和治疗策略”对感染Hp的消化不良患者进行根除Hp治疗，可以明显改善患者的症状(P=0.021)。而对于胃癌高发地区，最好对Hp检测阳性的患者进行内镜检查除外肿瘤后再进行Hp根除治疗，否则有可能导致胃癌患者的漏诊。