肝癌介入治疗规范

一、肝癌的介入治疗--肝动脉灌注化疗栓塞术

1、基本原则

(1)要求在数字减影血管造影机下进行；

(2)必须严格掌握临床适应证；

(3)必须强调治疗的规范化和个体化。

2、适用人群

(1)不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；

(2)可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法；

国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有：

①血清AFP水平；

②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；

③门静脉有无癌栓。

3、适应证

(1)TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍,包括：

①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70％；

②多发结节型肝癌；

③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；

④外科手术失败或术后复发者；

⑤肝功能分级(Child-Pugh)A或B级，ECOG评分 0-2分；

⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；

(2)肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目。

(3)小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者。

(4)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿。

(5)肝癌切除术后，预防复发。

4、禁忌证。

(1)肝功能严重障碍(Child-Pugh C级)；

(2)凝血功能严重减退,且无法纠正；

(3)门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少；

(4)合并活动性感染且不能同时治疗者；

(5)肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者；

(6)恶液质或多器官功能衰竭者；

(7)肿瘤占全肝比例≥70％癌灶;如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞；

(8)外周血白细胞和血小板显着减少，白细胞3、0×109/L(非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同)，血小板60×109/L。

5、操作程序要点和分类。

基本操作：肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期;应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。

肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗，以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95％-99％的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70％-75％来自门静脉，肝动脉血供仅占20％-25％。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。

TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 5-20=30 ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂(如明胶海绵或微球)。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗。

影响TACE远期疗效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能状态和肿瘤情况(大小、分级、病理类型、门静脉癌栓以及动静脉瘘等)。此外，TACE治疗本身有一定局限性，主要表现为：

①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，TACE常难以使肿瘤达到病理上完全坏死;

②TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤的缺氧诱导因子(HIF)水平升高，从而使血管内皮生长因子(VEGF)高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移。

6、 TACE术后常见不良反应

栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。

7、随访和治疗间隔

一般建议第一次肝动脉介入治疗后4-6周时复查CT和/或MRI等;至于后续复查则视患者的具体情况，可间隔1-3个月。介入治疗的频率应依随访结果而定，若介入术后4-6周时，影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不再做介入治疗。最初2-3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗等。

二、肝癌多学科综合治疗模式的建议

由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上，高度恶性和复杂难治，特别强调多学科规范化的综合治疗;并且在此基础上，提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。国内有学者提出，可以依据肝癌患者的体力状况和ECOG评分系统，分为ECOG为0-2分和3-4分两大类采取不同的治疗策略。

对于伴有门脉主要分支癌栓(门脉主干和1/2级分支)，如果预计无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE;当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入+术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗+TACE等以外科为主的综合治疗，可以明显提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存率，降低术后转移复发率。对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可以不放置支架，仅采用TACE治疗，并观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放置支架，并可联合放射治疗。

三、基础疾病治疗

在HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病(慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍)的治疗，在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗(分子靶向药物治疗和化疗)时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物;同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治疗。

综上所述，必须高度重视于HCC的早发现、早诊断和早治疗;应当遵循规范化综合治疗的原则，即强调根据基础疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围(临床分期)、门静脉或下腔静脉癌栓以及远处转移情况,结合患者的一般状况(PS ECOG评分)和器官功能状态(特别是肝功能代偿程度)，采取多学科综合治疗团队(multidisciplinary team，MDT)模式，广泛深人地开展多学科交流、讨论和合作，为患者制定最佳的个体化治疗方案，有计划、合理地选择或者联合应用外科手术、肝动脉介入治疗、局部消融、放疗、系统治疗(分子靶向治疗、化疗、生物治疗、中医药和抗病毒治疗等)以及支持对症治疗等多种手段，发挥各种方法的优势，避免不恰当或过度治疗, 最大幅度地控制肿瘤，提高总体疗效，改善患者的生活质量，达到延长生存期或争取根治的目的。同时，立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗可能是未来发展的重要方向。

四、随访

对于肝癌患者，强调通过动态观察患者的症状、体征和辅助检查(主要是血清AFP和影像学检查)进行定期随访，应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。一般认为,随访频率在治疗后3年内应该每3-4个月一次;3-5年期间，每4-6个月一次;5年后依然正常，可以改为6-12个月一次。