早产儿的营养与喂养

随着新生儿医学的迅速发展，早产儿及低出生体重儿的成活率不断提高，其中营养条件的改善起了重要作用。80年代以来，为了满足早产婴儿的营养需求，发达国家的新生儿监护中心内广泛应用了静脉营养。经过10-20年的临床实践及实验室研究，目前认为在早产儿早期营养方式上，应改变单一静脉营养的依赖性，加强非营养性吸吮与早期微量喂养以改善早产儿的营养和预后。

一、早产儿的营养目标

营养目标是早产儿营养中最基本的问题．尚没有一个统一的标准被普遍接受．目前认为理想的营养目标包括：

（1）达到近期生长发育标准（参考胎儿机体构成．接近宫内生长曲线）；

（2）预防与喂养有关的疾病（喂养不耐受、NEC、病毒感染等）；

（3）达到最好的远期效果（促进神经精神发育．减少过敏和特异性疾病的发生率和影响成人的疾病如高血压、心脏病、高胆固醇血症等）。

二、早产儿喂养的临床管理

（一）奶类选择：

1、早产儿母乳：

新鲜的早产儿母乳于生后1个月内与足月儿母乳不同：

（1）生后10天内30-34周早产儿的母乳蛋白：生后第1天总蛋白为47.9mg/ml，第10天为21.9mg/ml，生后两天内只有乳清蛋白，至第3天才监测出酪蛋白，其比例为86∶14，至生后10天清∶酪为70∶30（足月儿初乳蛋白总量为27mg/ml，其中乳球蛋白15mg/ml，酪蛋白12mg/ml），至1个月末早产儿母乳中蛋白含量降至13.1-18.1mg/ml。

（2）每100ml母乳中Na含量为2.66±0.3mmol/L，至1个月末降至0.76±0.09mmol/L。

（3）脂肪和乳糖含量较少，热量略低。每100ml母乳中为（215±10）kJ。

（4）钙含量低，特别不能满足＜1500g早产儿的生长需要。因此，早产儿母乳中蛋白、钠、钙的量在1个月后已明显不足。Boston儿童医院常规推荐胎龄小于32Weeks/出生体重小于1500g的新生儿采用早产儿母乳喂养。

2、早产儿配方乳：

各种早产儿配方乳的共同特点是，以每100ml配方乳为例：

（1）蛋白1.92-2.2g，乳清蛋白与酪蛋白比例为60∶40或70∶30，供应足量的胱胺酸。

（2）脂肪3.41-4.0g，其中中链脂肪酸占40％，易于消化吸收。418.4kJ中含亚油酸高于需要量（300mg），利于促进婴儿脑细胞的生长发育。

（3）碳水化合物中60％为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压，使奶呈等张290mOsm/（kg、H2O）。

（4）增加钠含量，补充早产儿肾排钠量增加的需要。

（5）钙含量为正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。

（6）维生素E＞1IU，保护细胞膜，防止脂质过氧化作用。早产儿配方乳能补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。Boston儿童医院常规推荐胎龄大于32Weeks/出生体重大于1500g的新生儿采用早产儿配方乳喂养。

（二）喂养方法：

1、一般主张早喂养，使其生理体重下降时间缩短、程度减轻，低血糖发生率减少，血胆红素浓度相对减少。出生体重＞1500g，无明显肺部疾患的婴儿可于出生后12-24小时内开始喂养。有围产窒息，母孕期妊娠高血压综合征或极低出生体重儿应延迟喂养至少72小时。

2、哺喂方法

（1）间歇性胃管法。

（2）持续性胃管法。

（3）过幽门喂养（经鼻十二指肠或鼻空肠）。

3、每次剂量依体重不同而异：体重≤1000g，1-2ml/kg；1001-1500g，2-3ml/kg；1501-2000g，3-4ml/kg；＞2000g，10ml/kg。

4、喂奶间隔时间：可根据体重安排，一般体重1000克以下者，每小时喂一次；1001-1500克者，每1.5小时喂一次；1501-2000克，每2小时喂一次；2001-2500克，每3小时一次。

5、每日增加奶量≤20ml/kg，增加奶时必须评价其耐受性。

6、喂养后最好右侧卧位和拍背，促进胃排空。

7、详细记录液体出入量，每日至少测量体重一次，记录喂养类型和耐受情况。

（三）喂养的耐受性：

每一个早产儿营养需要量不同，喂养方案也要因人而异。

在增加奶量时．需观察喂养耐受情况，若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受：

1、观察胃残留量：用胃管喂养的婴儿每次喂养前先抽取胃中残余奶量，正常为0-2ml/kg。残留量超过上次喂养量的1／3或持续喂养时超过1h的量时应减量或停喂一次。

2、观察腹胀：间断测量腹围的方法，固定测量部位和时间。腹围增加1.5cm伴有肠型时应减量或停喂一次。

3、呕吐、腹胀、胃残留量增加，胃残留物被胆汁污染，血便或大便潜血，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应停止经口喂养。

4、呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加及便稀薄．还原物质超过2％（乳糖吸收不良）也提示喂养不耐受。

胃残留量超过正常和腹胀，是喂养不耐受的重要指标。为了增强肠道运动，可行一天数次的甘油液体灌肠；无效时，在排除NEC和感染情况下，可选择灌肠造影作诊断性治疗。如果灌肠造影仍无效，可选择红霉素持续点滴。红霉素用量10-20mg/kg/d，数日后改为3mg/kg/d，为通常量的1/10。

三、早产儿早期微量喂养的意义

1、早期微量喂养使新生儿肠腔直接接受营养，对胃肠结构和功能的完整性是必需的。

2、早期微量喂养不会增加吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎发生率。

3、早期微量喂养有助于提高新生儿喂养耐受性，促进肠蠕动和胆红素在粪便中排泄，减少黄疸光疗机会，并减少生理性体重的下降。

四、非营养性吸吮与新生儿生长发育

1、非营养性吸吮能促进胃肠道的生长发育及胃肠功能的成熟。

2、非营养性吸吮能改善新生儿胃肠激素的分泌。