腰椎间盘退变性疾病

引起腰痛的原因很多，如腰椎的退变、感染、畸形、肿瘤等。但腰椎间盘退变及椎间盘退变产生的继发性病理改变无疑是引起腰痛的最常见的原因。人类被腰痛所折磨的历史已达数千年之久。在圣经和希波克拉底的文献中均有关于腰痛和坐骨神经痛的记载。尽管对这一问题有着长期的认识，但是直到1934年Mixter 和 Barr 发表其关于椎间盘突出的经典论文之前，人类从来没有对腰腿痛作出过合理和科学的解释。这两位学者第一次向人们阐述了引起腰腿痛症状的原因在于腰椎椎间盘的突出。今天的人们已经认识到，腰椎椎间盘的退行性改变是大部分腰腿痛的来源，而“椎间盘突出”只是这个退变过程中的一环。

人类的某种疾病是否显得重要，关键在于其是否能够导致死亡或引起病残的可能性有多大。脊柱的退变性疾病无论从哪方面讲都不是一种致死性疾病，因此它的重要性在于其在人群的发生率，以及患该病后所产生的疼痛和残疾程度。

流行病学

据统计，在从事轻体力劳动的人群中，腰痛的发生率为53％，而从事重体力劳动者为64％。根据英国国民医疗保险的统计数据分析，发现由于腰痛平均每年损失1300万个工作日。在导致劳动能力丧失的疾病中，腰痛仅次于急慢性呼吸道疾病和冠心病。这一数字也高于英国70年代由于罢工损失的工作时数。而在我国，腰痛是门诊仅次于感冒症状的第二大就诊原因。

大约有80％的成年人有过明确的腰痛经历。一旦出现腰痛，发展为坐骨神经痛的比率为35％。另外，当初次发作痊愈后，大约有95％的人群将来还会复发。

腰痛的病因诊断是困难的。初次因腰痛就诊的病例中有79％的男性和89％的女性并没有找到明确的病因。根据专门服务于苏格兰西部治疗腰背部疾病的门诊统计，在就诊的900例患者中，腰痛的主诉占了97％；腿痛占70％。在这些腿痛患者中，47％的腿痛为牵扯痛（不是直接压迫或刺激神经根引起），23％为真正的放射痛。900例患者中，六分之一（153例）的患者找到了明确的引起腰痛的原因，如肿瘤，感染，骨质疏松引起的骨折，创伤引起的骨折以及脊柱滑脱等。脊柱以外因素引起的疼痛占了3％的比率，如腹膜后和盆腔的病变，髋关节病变，周围血管病变以及神经元疾病。除外这些因素，有研究表明，在引起腰腿痛的原因中，绝大多数是椎间盘与小关节的病变。

坐骨神经痛是一类对个人和社会都有着很大影响的病痛。流行病学统计表明，在35岁以上的人群中，男性发生坐骨神经痛的比率为4.8％，女性为2.5％。平均发病年龄为37岁。其中76％的患者平均10年前出现过腰痛症状。但是并不是所有出现严重的、单侧的坐骨神经痛的患者都预后不良：这类患者中有75％在疼痛发作后的10～30天内症状会逐渐缓解，只有约20％的患者最后需要手术治疗。

自然史

治疗腰椎椎间盘退变性疾病需要建立在对其自然史的全面了解上。否则，作为医生和患者都不能作出一个正确的治疗选择。

从疾病发展来看，退变性椎间盘病引起的腰痛常常早于腿部放射痛，这一时间段平均为6－10年。初次腰痛通常是急性发作起病的，以后的反复发作则逐渐趋向于隐匿。而腿部放射痛不论是初发还是复发，起病都比较隐匿。

在瑞典卡罗林斯卡学院对一组583例初发坐骨神经痛的患者进行了研究。28％的患者进行了手术治疗。然后对这些手术治疗的患者，和那些保守治疗的患者，一起进行了为期7年的随访研究。研究的结果显示：不论手术与否，大部分患者的急性坐骨神经痛症状都只持续一段较短的时间。而亚急性、慢性的疼痛则延续了较长的时间，并对患者的日常生活造成较大影响。在随访结束时，保守治疗组中有15％的患者丧失了部分工作能力，日常生活受到限制，并时常受到失眠的困扰。20％的保守治疗者还残留明显的坐骨神经痛。

Weber 进行了一项严格对照的前瞻性研究。有280例腰椎间盘突出的患者被纳入研究。所有的椎间盘突出均经过椎管内造影证实。全部患者一开始均经过14天的住院保守治疗。这些治疗结束后，部分患者症状缓解，被排除出研究。那些有括约肌功能障碍和神经功能恶化的患者，施行了手术治疗，也被剔除出研究。而将那些具有相对手术适应证的患者，随机地分为非手术治疗组和手术治疗组进行进一步的相应治疗。在1年的随访中，发现手术治疗组的效果明显好于非手术治疗，表现为腰痛和放射痛的明显缓解。4年以后，非手术治疗组的疗效开始好转。尽管手术组好转的趋势占有优势，但两组之间在疗效上没有统计学的差别。在Weber 的研究中还发现，在手术治疗前保守观察3个月的时间并不会导致手术治疗效果的下降。因此，除非患者具有急性手术的指证（如马尾综合征、神经功能恶化等），大部分患者是允许先行保守治疗的，这一过程至少有2-3个月。通过缓解疼痛等对症治疗，许多患者可以自行康复，免除有创的治疗。如果腿痛的症状持续超过12个月后才进行手术治疗，那么手术的效果明显下降。也许这一现象与慢性压迫导致神经缺血，发生不可逆性的变性改变有关。

通过对腰痛的自然史的全面了解，发现其总体的情形还是乐观的。只有14％的患者腰痛会持续两周以上。但另一点同样不容乐观的是，腰痛的复发率也非常之高，即使初发症状能够完全缓解。在职业环境下，有60％的患者在1年内出现复发，2年以后的复发率才有明显下降。坐骨神经痛的病程相对较长，但也有50％的患者在1个月内自行缓解。坐骨神经痛的复发比率在男性为10％，女性为14％。

腰腿痛的治疗

来源于椎间盘的慢性腰痛，包括椎间盘突出症、椎间盘内破裂和退变性椎间盘疾病。退变性腰椎间盘疾病又常常进展成为腰椎管狭窄、退变性腰椎滑脱、退变性腰椎侧弯等。

腰腿痛治疗的目的是消除或缓解病人的疼痛、提高病人的活动能力和生活质量。需要指出的是，虽然人们尽了很大的努力，到目前为止，椎间盘的退变仍无法逆转。也就是说，虽然有腰椎间盘退变、有椎管狭窄、有滑脱、有侧弯，如果没有疼痛或功能障碍是不需要治疗的。

治疗的方法归纳起来可分为保守治疗、手术治疗和生物治疗。

一、 保守治疗

是所有腰腿痛首选的治疗方法。如果腰腿痛是由于炎症引起的，通过保守治疗而使疼痛消失的可能性会很大。突然发生的急性腰痛多数是在腰椎退变的基础上出现了急性炎症，绝大多数会在2周内缓解。

保守治疗的方法有：

1、卧床休息；

2、物理治疗；

3、非甾体消炎镇痛药、肌松药等；

4、中医中药；

5、制定一套适合自己的锻炼计划。急性腰痛期过后，适当的锻炼是非常重要的。这些锻炼包括：

（1）N绳肌的伸展运动，这部分肌肉的僵硬会更加加重腰部肌肉的紧张；

（2）腰部肌肉的锻炼；

（3）有氧运动如散步、游泳、骑自行车等。

二、 手术治疗

如果通过2-3个月的保守治疗疼痛不能缓解、或虽然疼痛不重，但功能障碍严重，如病人不能久坐、久站、走路受限制，严重影响了病人的工作和日常生活，可能需要手术治疗。

另有几种情况不能保守治疗这么长时间，而需要紧急或尽快手术。如病人因马尾神经受压迫出现了下肢瘫痪，大、小便功能障碍；或病人疼痛特别严重，难以忍受，强力止痛药物也不能缓解；或病人因腰部神经受压迫，出现了下肢肌肉力量进行性下降。

腰椎椎间盘退变性疾病引发腰腿痛和功能障碍的机制有两方面：一是累及神经（神经受压迫）；二是椎间关节功能异常：包括椎间关节不稳定、反复出现炎症、支持功能衰竭等。所以，手术方法主要以减压与融合为主，即解除神经结构的压迫、重建椎间关节正常序列和稳定性。脊柱减压融合术被认为是治疗腰椎椎间盘退变性疾病的金标准。

减压方法和融合方法：可通过不同的入路（前路、后正中、后外侧）、不同的方式（常规切口、小切口、内窥镜等）。选择什么样的术式应根据患者的具体情况决定。

脊柱减压融合术也不是完美无缺的治疗方法。除有手术的一般风险外，有一定的融合失败率，发生率约为5％-10％。也有少数患者可能出现邻近间盘退变。

为了解决上述问题，近年来出现了非融合技术。如椎间盘置换术、棘间动态稳定技术(如Dynesys和Wallis系统)，其特点是能保留了椎间关节的活动，并能维持脊柱稳定性。该方法应用于临床时间较短，其安全性和疗效尚需进一步观察。

三、 生物治疗

基因治疗是通过将相关基因转染至感受细胞，使其稳定、持续表达该基因和释放目的蛋白，在局部发挥生物学作用。

组织工程学方法也有望成为治疗腰椎椎间盘退变性疾病的一种新方法。构建组织工程化椎间盘替代退变椎间盘或许是治疗腰椎DDD的最理想途径。生物治疗目前尚处于实验阶段。