环状混合痔在痔病中发病率较高。外痔部分呈360°分布,痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤,病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征;内痔一般在Ⅱ度以上。本病的治疗较为棘手。笔者有选择性地对120例环状混合痔患者施行外痔切除缝合、内痔注射消痔灵术,治愈率100％,近期和远期疗效满意,现报道如下。
1 、临床资料
本组男65例,女55例。年龄30~40岁者52例,占43％;41~60岁者68例,占57％,平均年龄46岁。病程最短者7a,最长者42a。
2 、治疗方法
术前行常规肠道准备,以1％普鲁卡因加入少许肾上腺素行局部浸润麻醉。常规消毒肛管、直肠下端,以食指或喇叭形肛门镜扩肛,再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动,以1％普鲁卡因和消痔灵液配成1∶1浓度的注射液(1ml普鲁卡因加1ml消痔灵液),按四步操作法注射(第一步注射在直肠上动脉区;第二步注射在粘膜下层;第三步注射在粘膜固有层;第四步注射在洞状静脉区),并根据痔核的大小和直肠粘膜的松弛度来确定注射剂量。然后行外痔剥离术。
首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血钳将外痔提起呈“V”字形,做放射状切口,并延展到齿线上0.5cm。剥离以不损伤外括约肌浅层为度,用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部,并连同其上方的内痔一同夹住,然后在被钳夹内痔的基底部以圆针,用7号丝线行“8”字贯穿结扎,剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。要尽可能少钳夹内痔部分,以防过多损伤粘膜而造成直肠狭窄。
其他外痔以同法处理。切口与切口之间的肛管皮桥宽度要保留在0.5cm以上,此时肛缘外的皮桥往往呈皱褶突起,故横形切断皮桥,切断部分应在肛缘外侧,内端尽量保留肛管皮肤,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“0”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓或洗必泰痔疮栓放置肛内,凡士林油纱条、明胶海棉加压包扎。
本组病例多数为4个切口,最少缝合2个皮桥,最多缝合3个皮桥。
手术后以庆大霉素抗感染治疗,复方苯乙哌啶口服控制大便3d,无需禁食。第1次大便前用温水100ml加入石油少许灌肠,以利排便,防止用力努挣而致切口水肿。大便后以清热解毒、活血化瘀之中药“祛毒汤”煎水坐浴。常规以生肌玉红膏油纱条换药,第3d或第4d视其切口情况拆线。
3 、疗效
本组病例均痊愈出院,住院时间最长3周,最短10d。术后无出血、肛管皮肤缺损及粘膜脱垂;中度疼痛20例(其余患者为轻度疼痛);轻度直肠狭窄2例;轻度尿潴留5例;术后水肿者轻度8例,重度2例。
4 、讨论
环状混合痔在国外多采用环切术和结扎切除术。前者由于切除过多的肛管皮肤,容易引起严重的粘膜外翻、肛门部流粘液和疼痛;同时切除了低位直肠粘膜和肛管破坏了正常的排便反射,造成感觉性肛门失禁;部分病人因为形成瘢痕而发生直肠狭窄。后者虽采用内痔缝合、外痔剥离开放的方法,但对术后继发性大出血、肛门狭窄等合并症和后遗症亦不能完全避免。国内以外剥内扎为多,由于皮桥皱褶、切口及皮桥部极易水肿,术后肛门部仍遗留不平整之外痔,因此,仍不是一种理想的方法。
本疗法由于保留了一定数量的肛管皮桥,缝合参差进行,结扎面积小且在齿线上无痛区,因此,一般无肛管上皮的缺损、粘膜外翻等后遗症,术后疼痛也较轻,常在24h内疼痛消失。由于在痔动脉区和痔核内注射了硬化剂,所以减少了术后大出血的机会。并且术后以清热解毒、活血消肿之中药“祛毒汤”坐浴,一般无水肿,而且加速了切口愈合,缩短了治疗时间。由于本疗法治疗彻底,手术创面小,疗程短,对肛管组织损伤少,故术后肛管柔软光滑,临床合并症少,无后遗症,不失为治疗环状混合痔的一种理想方法。
