外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤的诊断

摘要：目的探讨外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤的早期诊断方法，防止误诊，并选择正确的治疗方法，降低死亡率。方法 回顾分析6例确诊为外伤性蝶窦内假性动脉瘤患者的诊断和治疗经过，并结合国内外相关文献资料，提出早期诊断方法，选择最佳治疗方案。结果 6例患者均有头部外伤病史，并有不同程度、反复发作的鼻出血，2例单眼失明;6例中1例行一侧颈总动脉结扎，3例行可脱球囊闭塞动脉瘤及颈内动脉，1例行微弹簧圈栓塞颈内动脉，该5例均痊愈;1例仅反复行鼻腔填塞，因大出血死亡。结论 该病可因难已控制的鼻出血而致死，早期诊断，合理治疗可治愈。

关键词：蝶窦 颈内动脉 假性动脉瘤

外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤临床上较少见，所有患者均有不同程度的鼻出血表现，若临床上作为一般鼻出血处理而误诊误治，患者可能随时发生难以控制的大出血而死亡。作者等自1997年至2008年5月共收治外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤6例，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 6例中男4例，女2例，年龄19-62岁，平均年龄33.8岁，病程7d至60d，平均26.5d。

1.2 临床资料 6例患者均有头部外伤史，其中2例有单眼失明。CT扫描提示额叶脑挫伤3例，颅内积气3例;颅底骨折4例，未见明显骨折2例。1例于外伤后7d出现鼻腔出血，量约1000ml ,行鼻腔填塞后血止，间隔1周后又发生类似鼻出血2次;3例于外伤后18-24d出现鼻出血，量约100ml至800ml 不等;2例于外伤后28d至60d出现鼻涕带血，继之鼻出血，并逐渐增多。鼻内镜检查1例发现一侧蝶窦开口处有血迹，1例双侧蝶窦开口有血迹，并有蝶窦前壁骨质破坏;6例中有3例多次发生失血性休克，经输血、输液，反复鼻腔填塞后缓解;1例因出血难以控制，在输血同时行单侧颈总动脉结扎术。

1.3 诊断 3例行DSA选择性全脑血管造影确诊为颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，右侧2例，左侧1例，呈囊状，直径0.6-1.5cm;CT扫描显示蝶窦内软组织块影，密度较均匀，CT增强显示蝶窦内软组织肿块影与动脉同步强化，其中1例左右蝶窦贯通，软组织块影呈膨胀性生长，蝶窦前壁骨质吸收。

另3例MRI显示一侧蝶窦内占位病变，MRA显示蝶窦病变侧颈内动脉海绵窦段类圆形影，与颈内动脉相连。

1.4 治疗方法

手术治疗1例于当地医院已行DSA选择性全脑血管造影证实为右蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤，多次行右侧鼻腔填塞后仍反复出血，行右侧颈动脉压迫试验(Matas试验)7d后转入我院，于住院第二天突发鼻腔大出血，鼻腔填塞物被血流冲出，因出血难以控制，立即行右侧颈总动脉结扎术，术后出血停止，观察5d，无明显并发症发生。

血管内治疗 3例在行DSA选择性全脑血管造影显示假性动脉瘤的部位后，以可解脱球囊闭塞患侧颈内动脉和动脉瘤，解脱前观察30min无异常表现后解脱球囊。解脱球囊后行对侧颈内动脉、同侧椎动脉造影，了解侧支循环情况，3例均显示侧支循环良好。1例因颈内动脉闭塞试验病人不能耐受，选用微弹簧圈栓塞颈内动脉。

另1例未能作上述治疗。

2、结果

6例患者均发生鼻出血3次以上才考虑到蝶窦内假性动脉瘤可能，其中有1例反复发作不同程度鼻出血达15次才确诊。6例中1例治疗前行压颈试验(Matas试验)7d天后行一侧颈总动脉结扎术后治愈;3例行压颈试验2-7d后，于血管内使用可解脱性球囊闭塞患侧颈内动脉和动脉瘤治愈;1例选用微弹簧圈栓塞颈内动脉治愈。上述5例患者均随访半年以上，未见复发。1例患者因多种原因，仅能反复进行鼻腔填塞，终因反复大出血而死亡。

3、讨论

1996年，Bouthillier等提出了以数字(C1-C7)顺血流方向标记颈内动脉全程，C1颈段，C2岩段，C3破裂(孔)段，C4海绵窦段，C5床段，C6眼段，C7交通段。目前临床上多采用此分段法。外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤主要发生在海绵窦段(C4)。动物实验研究证实外伤性颈动脉假性动脉瘤的形成是由于外伤致动脉壁全层破裂，动脉周围形成与血管相连的血肿，血肿腔内血凝块逐渐溶解，并在载瘤动脉的冲击下与血管相通。目前认为外伤性颈内动脉假性动脉瘤的形成原因有二：

(1)覆盖在颈内动脉的蝶窦外侧壁较薄，不超过1mm，外伤后骨折片可直接损伤紧贴蝶窦的颈内动脉;

(2)蝶窦骨折可严重损伤海绵窦前内侧壁，使颈内动脉经海绵窦与蝶窦间接相通形成假性动脉瘤。假性动脉瘤的瘤腔是血肿腔外周逐渐机化形成的一层纤维结缔组织，无动脉壁结构，这种脆弱的结构，在动脉内血流的冲击下，极易破裂发生难以控制的鼻出血。

蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤常因反复鼻出血就诊，并常作为一般鼻出血处理而误诊。本组6例患者均因出血多次，反复发作，并有逐渐加重趋势才考虑进行相关检查而确诊。有学者认为头部外伤、颅底骨折、周期性鼻出血为诊断外伤性颈内动脉瘤的主要依据。也有学者认为外伤后鼻出血、颅底骨折、单眼失明是外伤性颈内动脉假性动脉瘤的“三主征”。 本组6例中仅2例单眼失明，4例颅底骨折，并不完全支持上述观点。支兴刚等[5]认为，迟发、严重、反复发生，最后发展为致命性鼻出血为本病的特征。Crowell等提出，外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤反复鼻出血可发生在外伤后任何时间，但88％的鼻腔大出血发生在外伤后21d左右，而且死亡率高达50％。作者认为有头部外伤史，并有迟发、反复发作、逐渐加重的鼻出血应考虑该病可能，若于蝶窦开口处发现出血或血迹更应高度怀疑本病。怀疑本病后，应立即行CT、CTA、MRI、MRA等检查，有条件尽可能行DSA检查，以便确诊。目前认为DSA全脑血管造影为诊断外伤性颈内动脉假性动脉瘤的“金标准”。临床上若高度怀疑本病，但DSA脑血管造影阴性的患者仍需在2周后复查脑血管造影，排除迟发性假性动脉瘤出现的可能。

外伤性颈内动脉假性动脉瘤自愈的可能性极小，一旦确诊应尽早治疗。治疗方法有：双侧鼻腔填塞，颈总、颈内动脉结扎，蝶窦内肌肉填塞，直接经蝶窦穿刺注入钢丝圈，血管内介入治疗等。有报道直接结扎一侧颈总动脉或一侧颈内动脉死亡率为50％，一般不主张使用，除非在没有其他有效治疗方法或急救的情况下才考虑使用。目前认为血管内介入治疗为首选。治疗前进行必要的压颈训练(即Matas试验)，促使侧支循环建立，根据侧支循环情况，正确选择可解脱球囊、微弹簧圈及覆膜支架等治疗措施能取得较好疗效并可降低术后并发症和死亡率。