儿童慢性咳嗽―― 一个常见的临床症状

陆权 上海交通大学附属儿童医院呼吸科

咳嗽是各级医院小儿内科就诊患儿最常见的主诉症状之一，而以咳嗽作为惟一或主要症状且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医生认识不足的治疗难点。咳嗽反射是机体的生理反射，通过咳嗽，机体能清除咽喉部和下呼吸道中过多分泌物、清除吸入的有害颗粒和异物等。Shahn指出，一个健康的平均年龄10岁儿童，其1 d中可以有10次咳嗽(上限达34次)，大多发生在白天，一旦有呼吸道感染则每天咳嗽的次数就增加。安徽省立医院小儿科何金根

一个健康的学龄前儿童每年可以发生5～7次呼吸道感染，若每次持续7～9d，则1年中就可能有50d在咳嗽。这说明咳嗽是十分常见的症状，更是机体的一种正常防御反射。然而，过度的、剧烈的、频繁的咳嗽，对患儿又是不利的，如百日咳引起的面部、眼眶周围密集的出血点，这仅仅是表象，剧烈咳嗽可以使胸内压升至+40~+75 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，造成静脉回心血量骤减，体循环静脉压骤增；可能造成心律失常、暂时性大脑缺血致咳嗽晕厥、头痛；更有甚者可引起气胸、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝气等；可能使基础肺部疾患恶化，如肺部感染(包括肺结核)扩散，肺部出血灶的再活动等。对这种咳嗽，临床医生是需要关注并积极治疗的。

慢性咳嗽是一个症状，在儿科临床实践中，很多患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”，大量使用各种抗菌药物、糖皮质激素等，当然更少不了化痰止咳药物。诊断的混乱、治疗的盲目显而易见，似乎咳嗽就是病，不用点药“于心不忍”。

《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组近期制订了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(以下简称《指南》)，旨在进一步提高儿科临床工作者对这一常见症状的认识、诊断和鉴别诊断以及治疗水平，尽力规范合理检查和合理用药。首先，儿童慢性咳嗽的定义和诊断标准，迄今国内外文献上并不统一，这直接影响了临床判断和诊治，更影响了资料的总结、分析和相互间的比较。《指南》明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是4周，这与美国胸科医师协会(ACCP)指出的儿童标准是一致的。《指南》也对儿童慢性咳嗽常见原因、特征作了描述，并对其治疗提出原则性意见。

国内外成人呼吸界对慢性咳嗽的诊治已有较完整的方案和推荐意见。Irwin和Madison对慢性咳嗽作过长期系统研究，早在1981年就提出以咳嗽反射解剖通路作为诊断的线索和思路，2000年又作了修正，这种观点一直延伸到2006年ACCP关于慢性咳嗽诊断和处理的循证临床实践指南中。解剖学通路诊断方法坚持循序渐进，逐一排除或肯定，不会遗漏，大大提高了成人慢性咳嗽的诊断水平，明确病因的概率达到90％。但是，这一诊断方法并不完全适用于儿童，也并未得到相同的诊断效果。这表明儿童慢性咳嗽的病因是有其特点的，譬如先天性支气管肺发育不良、腺样体肥大等疾病，成人是没有的；儿童各种呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)概率高于成人；而胃食管反流引起慢性咳嗽在儿童又相对比成人少。小儿处于动态发育之中，不同年龄阶段慢性咳嗽的病因也有明显差异，这就增加了诊治的复杂性和个体差异性。在儿童，环境因素更是引起慢性咳嗽不可忽视的原因，例如临床医生对儿童在家庭中被动吸烟的危害就认识不够。凡此种种，都说明了儿童慢性咳嗽有其自身的特点，儿童不是成人的缩影。

病因不同必然带来治疗学上的差异，儿童对常用止咳化痰药物的反应也与成人不同，加之可待因等中枢镇咳药和抗组胺镇静药异丙嗪在儿童慢性咳嗽的使用受到严格限制，使儿童慢性咳嗽的治疗用药凸现出个性，作为儿科临床工作者，对此也要有充分的认识。

制定我国儿童慢性咳嗽诊治指南，需要我国自己相应的流行病学资料、临床资料、实验室资料和治疗学资料等；当今制定指南更需要循证水平的分级，这些方面儿科界比成人呼吸界明显滞后，我们尚缺乏儿童慢性咳嗽多中心大样本流行病学前瞻性研究的调查数据，更没有基础研究资料，但我们不能因此而止步不前，认识这些不足就是为了今后更深入地去研究。

本期刊出的《指南》尝试尽可能从循证医学的立场出发，去剖析儿童慢性咳嗽的病因、不同年龄期儿重的异同点，更为可贵的是提出了儿童慢性咳嗽的时限标准和诊断流程，这对儿科临床是实用的。慢性咳嗽依然是一个症状，重点在于诊断和鉴别诊断，明确了诊断，或许不同病因慢性咳嗽的治疗就能迎刃而解。慢性咳嗽不是诊断的终点，应该是也只能是其病因诊断的起点，希望《指南》在这方面对儿科临床医生有一点启迪，有一点指导意义。