传染性单核细胞增多症知多少

传染性单核细胞增多症(infecfiousmononucleosis，IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。小儿期常见，主要由EB病毒(Epstein-Barr-virus)引起，特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大，血液中出现大量异常淋巴细胞，血清中可出现嗜异性凝集素及EB病毒特异性抗体。6岁以下幼儿常表现轻症，甚至隐性感染。

【病因和发病机制】

本病的病因为EB病毒，该病毒1964年由Epstein及Barr等从非洲儿童恶性淋巴瘤的细胞培养中首先发现，故命名为EB病毒。EB病毒属疱疹病毒群的双链DNA病毒，是一种普遍感染人类的病毒，具有潜伏及转化(transformation)的特性。

病毒进入口腔后，在咽部淋巴组织内繁殖复制，继而进入血流产生病毒血症，主要累及全身淋巴组织及具有淋巴细胞的组织与内脏。咽部上皮细胞、B细胞、T细胞及NK细胞均具EB病毒的受体CD21(CR-2，C3dR：补体第三成分受体)。但IM时主要感染B细胞，继之引起T细胞的强烈反应，形成周围血中可见到的异常淋巴细胞，也就是活化的抑制性T细胞(CD8＋HLA-D＋，CD8＋CD45RO＋)。本病主要病理组织学改变是淋巴组织的良性增生，并不化脓。肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。EB病毒不诱致细胞溶解，但可产生细胞变形，并引起形态及功能改变。

在临床症状颇为相似的IM病例中，90％以上由EB病毒引起，而其他5％-10％称之为类传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis-likeillnesses)的病例则由巨细胞包涵体病毒(CMV)、鼠弓形虫(toxoplasma-gondii)、腺病毒、肝炎病毒、HIV及第6型疱疹病毒(HHV－6)等所致。

【诊断】

（一）症状

1、潜伏期在小儿潜伏期较短，约4―15天，大多为10天，青年期较长可达30天。

2、发病或急或缓，半数有前驱征，继之有发热及咽痛，全身不适、恶心、疲乏、出汗、呼吸急促、头痛、颈淋巴结肿大等。

3、典型症状症状轻重不一，少年期常比幼年期重；年龄越小症状越不典型，2岁以下者，肝、脾、淋巴结肿大及一般症状均可不显著。一般说典型症状可在发病一周后方完全出现。

(1)发热：绝大多数病儿均有不同程度的发热；热型不定，一般波动在39'C左右，偶亦可高达40C以上。发热维持约1周左右，时伴冷感或出汗、咽喉痛。发热虽高，中毒症状却较细菌性咽炎为轻。但幼儿多不发热或仅有低热。

(2)淋巴结肿大：每一病例均有。淋巴结急性肿大为本病的特征之一，肿大部位主要在双侧前后颈部(环绕胸锁乳突肌的上段)，且后颈部常较前颈部先出现，两侧可不对较柔韧，无压痛、互不粘连。肿大淋巴结亦可出现于腋窝，肱骨内上髁和鼠鼷部，直径约1-4cm。有时可见于胸部纵隔，则应和结核、淋巴肿瘤作鉴别。肿大的淋巴结一般在数天、数周内逐渐缩小，但消退慢者，可达数月。

(3)咽峡炎：80％以上患儿出现咽痛及咽峡炎症状。扁桃体充血、肿大，陷窝可见白色渗出物，偶可形成假膜，需与化脓性扁桃体炎、白喉鉴别。约1／3病儿前腭黏膜可出现丘疹及斑疹。

(4)肝脾肿大：约有20％的病例可有肝肿大、肝区压痛，还可出现类似肝炎的症状，约10％出现黄疽，基本上不会转变为慢性肝病或肝硬化，但曾有报告伴发Reye’s综合征者。在发病约1周多可触及脾脏1-3cm，伴轻压痛。但亦有在病程第2周脾脏急骤增大而引起左上腹胀满及触痛者，此时触诊应轻柔，避免局部受撞击，警惕脾破裂的危险，2―3周后脾脏即渐次缩小。偶见报道有肝脾显著增大及黄疽的病例。

(5)皮疹：皮疹的出现率低于10％，并无定型；常见的皮疹呈泛发性，多在病程第4―10天出现。可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹。3-7天即消退，消退后不脱屑，也不留色素。皮肤黏膜出血仅属偶见。由于无特异性疹型，对诊断并无大帮助。

综上所述，本病的症状和体征是多种多样的，其出现率亦有较大差异。

（二）实验室检查

1、血象本病的第1周可出现末梢血白细胞减少或增多。典型血象改变是淋巴细胞总数增高，高于5.0x109／L，其中非典型性淋巴细胞增多达1.0×109／L以上。白细胞总数只中度增加，见于病程第2周。白细胞分类淋巴细胞可占50％以上，且有10％以上为非典型性淋巴细胞(CD8＋HLA―DR＋，CD8＋CD45RO＋淋巴细胞)。其异常细胞形态可分为泡沫型(DowneyI型)；不规则型(DowneyⅡ型)和幼稚型(DowneyⅢ型)三种，但实际在化验检查中难于区分，对诊断的价值也不大。在幼儿中非典型性淋巴细胞增多现象较少见。由于非典型性淋巴细胞增多的同时CD4＋细胞减少，致使CD4＋／CD8＋之2：1正常比例下降。应注意的是，和本病同样的异常淋巴细胞形态亦可出现于巨细胞病毒感染、传染性肝炎、风疹等疾病中。

2、血清嗜异凝集反应该方法于1932年由Paul和Bunnell初创。IM患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体，即“嗜异性凝集素”，是一种IgM的嗜异性抗体。一般认为1：40以上即为阳性反应。1：80以上更具有价值。于起病5天后即可呈阳性反应。但有迟至病程4周后才显阳性。一般在疾病的第2-3周达高峰，可持续2-5月，亦有2周即消失者；但有10％病人则始终阴性。而正常血清、血清病、白血病、霍奇金病及结核病等病人的嗜异凝集试验也可呈阳性，需注意鉴别。

3、EB病毒特异性抗体测定EB病毒特异性抗体是诊断IM的可靠依据，对血清嗜异凝集反应阴性者则意义更大。感染EB病毒后，患者可产生多种抗体。主要有以下几种。

(1)抗衣壳抗原抗体(anti-VCAantibody)：又分IgM及IgG两型，分别出现于本病的急性期及恢复期。IgM可维持4―8周，IgG可终生存在。

(2)抗早期抗原抗体(anti-EAantibody)：经荧光染色又分弥漫性(D)及限制性(R)两种。D多见于青少年，阳性率70％，维持约3~6月。R多见于小龄儿童，阳性率较低，在病后2周以上出现高峰，一般维持2月至3年。

(3)抗核心抗原抗体(anti-EBNAantibody)：出现于发病后4-6周，阳性的效价亦较低，但可持续终生。如发现该抗体，则提示感染实际早已存在。

抗体测定方法日新月异，如间接免疫荧光法、酶联免疫吸附法(enzyme-linkedimmunosorbantas-say)、单克隆法等。在IM急性期检测血清特异抗体，如EBNA-IgG阴性，以下的结果如出现一项或多项，即属本病急性感染的指征。

①抗VCA-IgM抗体阳性，以后转阴；

②急性期及恢复期双份血清检测结果VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高；

③EA抗体一过性升高；

④本病初期VCA-IgG抗体阳性，后期EBNA抗体转为阳性。

但对于免疫功能低下或接受免疫球蛋白治疗的患儿,仅凭EB病毒特异性抗体往往难于诊断本病。

4、EB病毒培养临床上极少应用，因阳性结果需时两周至两月，且技术上复杂、费用昂贵。培养取材自急性期病人的唾液或淋巴细胞。但应注意15％-20％的健康人口咽部亦携有EB病毒，且一些病毒可长期生存于恢复期病人的淋巴细胞内。反之，巨细胞病毒(CMV)极少存在于正常人咽部，故在鉴别诊断上一旦培养阳性则临床意义较大。

5、EB病毒DNA的检测采用聚合酶链反应(Polymesasechainreaction，PCR)进行检测时，可发现患儿血清中含有高浓度EB病毒DNA，提示存在病毒血症。

（三）诊断标准：

1)临床症状：至少3项以上阳性

①发热

②咽炎、扁桃体炎

③颈部淋巴结肿大(1cm以上)

④肝脏肿大(4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及)

⑤脾脏肿大(可触及)

2)血象检查

①白细胞分类淋巴细胞占50％以上或淋巴细胞总数高于5．0x109／L

②异形淋巴细胞达10％以上或总数高于1．0x109／L；

3)EB病毒抗体检查：急性期EBNA抗体阴性；以下1项为阳性

①VCA-IgM抗体初期为阳性，以后转阴；

②双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；

③EA抗体一过性升高；

④VCA-IgG抗体初期阳性；EBNA抗体后期阳转阴。

（四）鉴别诊断

本病临床表现多种多样，故须与相似疾病做鉴别。诊断困难仅见于：①发病早期；②轻症及幼儿；③主要症状及体征过多或特少时；④早期出现严重并发症；⑤缺乏血液学或血清学的证明时。如临床表现典型而血清嗜异凝集反应为阴性，特别是EB病毒特异性抗体也呈阴性，则应重视与巨细胞病毒、鼠弓形体及肝炎病毒等所致的类传染性单核细胞增多症的鉴别。此外，约5％传染性单核细胞增多症病例咽部培养为A族β溶血性链球菌。如按链球菌咽峡炎治疗48―72小时后，症状仍无改善即应考虑传染性单核细胞增多症之可能。有肺炎者应明确病原。出现黄疸、肝大、转氨酶升高时，应与病毒性肝炎鉴别。有神经系统症状时应注意与其它病毒性脑炎、脊髓炎鉴别。有淋巴结、肝脾增大时应与白血病、结核病、霍奇金病鉴别。淋巴细胞显著增高时，应与传染性淋巴细胞增多症、登革热等鉴别。必要时需做骨髓像检查以排除白血病或合并有血液系统合并症。少数病例需进行淋巴结活检以排除淋巴瘤或霍奇金病。

【治疗】

本病无特效治疗，以对症及支持治疗为主。

1、一般治疗急性期应卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。脾脏增大时尤应避免剧烈运动，以防破裂。抗生素对本病无效，只用于伴发细菌感染时。如咽拭培养出现A组β链球菌，可使用青霉素G或红霉素。本病患者对部分抗生素呈高敏反应，尤其氨基苄青霉素(ampicillin)发生皮疹者可达95％，通常在用药1周后出现，可能和本病的免疫异常有关，故宜忌用，但青霉素G则无此并发症。盐水漱口常可改善咽炎引起的疼痛及不适。

2、抗病毒治疗目前使用无环鸟苷(阿昔洛韦，acyclovir)及更昔洛韦（5mg/kg.次，每12小时一次静脉滴注）来治疗一些疱疹病毒感染。据认为该药具有在病毒裂解期抑制病毒DNA聚合酶合成，从而抑制病毒复制及减少病毒从病人口腔部排出，但对改善症状和缩短病程无明显作用。有报道采用人白细胞干扰素，每日100万U，肌肉注射，连用5天；辅以维生素B1及C口服及对症治疗，可缓解症状，缩短疗程，如早期给药效果更好。

3、对症治疗可对症使用退热止痛、镇静、止咳及保肝等措施。阿司匹林常用于头痛、咽痛及控制发热。对严重病例如持续高热、伴有咽喉部梗阻或脾脏肿痛症状者宜短期应用肾上腺皮质激素，约3―7天，可减轻症状。并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或因血小板减少性紫癜并有出血时，激素应用可延至2周。剂量为1mg／kg／d，每日最大剂量不超过60mg，第二周逐渐减量而停用。但对一般病例，激素并非必要。由于成人血液内大多含有对该病的特异抗体，有人曾建议对重症患儿可试输成人新鲜血浆。

4、丙球治疗：IM是一种EB病毒感染引起的免疫异常性传染病,IVIG治疗IM不仅使临床表现恢复快,且病程明显缩短,疗效显著,是治疗IM一种安全有效的方法。0.2~0.4g/(kg、d)静脉输注疗程3~5d。

【并发症及处理】

本病并发症多样，对预后影响很大。

1、血液系统可有Coomb’s试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，出现于病程的1―2周，且大多可在一个月内停止发展。另可发生粒细胞减少、嗜酸细胞增多、全血细胞减少或免疫性血小板减少性紫癜，甚可引起DIC，噬血细胞综合症等。

2、神经系统0．37％-7.3％患儿可出现此类合并症，症状差异很大，包括脑炎、无菌性脑膜炎、格林-巴利综合征、视神经炎以及中枢神经系统淋巴瘤等，其中尤以横贯性脊髓病为最严重，可突然出现双下肢瘫痪及尿潴留。虽神经系病变多能恢复，但也可发生后遗症或死亡。

3、消化系统肝功不正常者一般不严重，主要是肝酶的改变。可有黄疸，乃由于溶血或肝炎所致。曾报告有肝坏死，也可有食道静脉曲张。

4、呼吸系统偶可因扁桃体明显肿大及咽部淋巴组织增生引起呼吸和吞咽困难，严重者需气管切开解除气道梗阻。此外也可并发胸膜炎或胸腔积液、肺炎等。

5、心脏不常见，约1％―6％，心电图可见非特异性T波改变或轻度传导不正常。心肌炎和心包炎则少见。

6、眼部可并发结合膜炎、视神经炎、视网膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、复视、偏盲、斜视、眼睑下垂等。

7、泌尿系统血尿、蛋白尿、肾炎、肾病综合征以及溶血性尿毒综合征等。

8、其它腮腺炎、睾丸炎、中耳炎等。

【预后】

本病为自限性疾病，如无并发症预后大多良好，病程约1-2周，但亦可反复。少数患者恢复缓慢，如低热、淋巴结肿、乏力等，可达数周甚至数月之久。在IM之后，偶可有一段时间的持续性疲劳。部分患者转为慢性活动性EB病毒感染则预后较差。

本病病死率仅1％―2％，因并发中枢或周围神经麻痹引起呼吸衰竭所致；其它少数死于并发脾破裂、脑膜炎、心肌炎、肝炎和播散性淋巴增生性疾病。

本病发生在先天性免疫缺陷病患者则可迅速死亡。近年国外对家族性奉病感染屡有报道，称性连淋巴增生综合征(x-linkedlymphoproliferativesyndrome，XLP)，其三大特点为：①致死性或严重的传染性单核细胞增多症；②后天获得性低球蛋白血症；③恶性淋巴瘤。XLP患者EBV原发感染后的死因是：大量细胞毒性T细胞浸润肝脏引起的肝坏死、再生障碍性贫血、骨髓衰竭以及多重细菌感染或霉菌感染。噬血细胞淋巴组织细胞增多症(HLH)是其特征性表现。值得提出的是,虽然XLP可引起暴发性IM,但并非所有暴发性IM均属于XLP,因该病尚可见于女性患者。XLP预后很差,平均发病年龄是2.5岁,70％以上在10岁以前死亡。骨髓移植的成功率在50％,但长期存活率尚无详细报道。因此,早期诊断尤其对基因缺陷家族的诊断对于XLP引起死亡的预防有着极其重要的意义。

【预防】

本病分布广泛、多散发，亦可呈小流行，经密切接触病人口腔唾液而传染。飞沫传播并不重要，输血及粪便亦为传染源之一。多见年长儿及少年，6岁以下可呈不显性感染。卫生状况较差的地区幼儿期感染较多见；反之，条件较佳地区则青少年期才多见。成年期血清抗体大多已阳性。EB病毒不仅可在患儿的唾液中发现，且20％的恢复期病儿及50％因抗体阳性而接受免疫治疗者的唾液中亦可能出现此病毒。本病自潜伏期至病后6个月或更久均可传播病原体；甚至只经血清学证实的恢复期病人中，仍有15％可间断排出病毒。因传染大多由直接接触，故不必过多顾虑学校内飞沫传染，但家庭中的传染则较可能。本病井无实际可行的预防方法。