对于输尿管的损伤，临床上首选应用自身尿路组织进行重建修复。但如果输尿管缺损长度不能用自身尿路组织进行替代时回肠代输尿管术就是一项可供选择的有效治疗方式。能达到维持尿路连续性，保存和改善肾功能的目的。但回肠代输尿管术有比较严格的适应症和禁忌症，手术技术有一定难度，国内开展较少。因此，本文对一例回肠代输尿管术治疗长段输尿管缺损患者进行总结，并对相关文献进行综述，以期为临床工作提供借鉴和指导。
一、病史：
患者男性，53岁，因“左腰痛半年”就诊于当地医院。超声及静脉尿路造影提示：双肾结石、左输尿管结石、左肾积水。于2010年5月在外院行经左侧输尿管镜气压弹道碎石术，术中发生输尿管损伤，结石未取出。术后短期内发热伴左肾积水加重。遂在局麻下行左侧经皮肾穿刺造瘘术。术后2周行膀胱镜检查未找到左输尿管口。
二、辅助检查：
术前腹平片及左侧肾造瘘管造影示：双肾区可见结石，左肾盂扩张，左输尿管上段闭锁。
泌尿系CT增强检查：双肾盂、双肾盏内可见多发大小不等不规则结石影，最大者位于右肾盂内，大小11mm×8mm，另可见左输尿管上段一类圆形结石，直径约8mm。左肾盂、左输尿管上段扩张，左肾盂内可见造瘘管。左输尿管中下段及第三腰椎以下的上段输尿管呈条索状，管腔消失。
肾动态检查示：左肾血流灌注减低，功能受损，左侧上尿路引流未见不畅（肾造瘘管开放状态），右肾血流灌注和功能正常，右侧上尿路引流欠通畅。GFR值：左侧28ml/min, 右侧40 ml/min。
麻醉下膀胱镜检查：左输尿管附近可见瘢痕，未找见左输尿管口。
三、治疗选择：
患者为左输尿管结石气压弹道碎石术致输尿管损伤。结合术前肾盂造瘘管造影、泌尿系CT检查估计输尿管缺损长度约20cm左右，为长段输尿管缺损。不适合行输尿管膀胱再吻合术及输尿管膀胱瓣吻合术（Boari手术）。可考虑的手术方式有长期肾造瘘、自体肾移植、回肠代输尿管术以及肾切除术。长期肾造瘘术后增加感染风险，需定期更换造瘘管，且影响患者生活质量。患侧肾切除术无法挽救相应肾脏功能，患者拒绝行肾切除手术。输尿管损伤后左肾周尿外渗所致炎症粘连，自体肾移植切取供肾难度较大，且可供膀胱吻合的输尿管长度较短。综合考虑，决定行回肠代输尿管手术。
四、手术方法：
选择正中切口进腹，打开左侧结肠旁沟。触及输尿管结石后游离显露粘连严重之输尿管，取出输尿管结石。探查结石远端输尿管完全闭锁。测量输尿管损伤段长约20cm。切取25cm回肠段，保留回肠段系膜。于降结肠系膜开窗，将回肠段拉过窗口进入腹膜后腔隙，关闭系膜裂孔，注意避免狭窄，并确保回肠段由上至下为顺蠕动方向。
肠段上端达输尿管断端，下段达盆腔，避免系膜张力过大。近端输尿管斜行剪开与回肠断端吻合。膀胱左后壁开口，膀胱全层与肠管断端间断吻合，之后间断缝合第二层，稍作套叠，因患者为肾结石患者，不做抗反流回肠乳头结构。关闭系膜与后腹膜间隙，将肠袢置于降结肠后。
五、术后处理：
术后4周软膀胱镜观察并拔除左侧双J管。因右肾结石梗阻右输尿管，同时留置右侧双J管。术后45天行左肾造瘘管造影示：左侧回肠代输尿管通畅，吻合口无狭窄，左肾积水明显改善。拔除左肾造瘘管。
术后2月行右肾结石ESWL术，拔除右侧D-J管。术后2月行静脉尿路造影检查示双肾区结石影消失，双侧无肾积水，左侧回肠代输尿管通畅。
术后65天膀胱反流造影示膀胱充盈时及排尿时造影剂轻度反流至左侧代输尿管回肠下端，未进入肾盂。
术后3个月复查肾动态：左肾GFR 39ml/min，右肾GFR 41ml/min。双侧上尿路引流通畅。
讨论
一、概述
年，由Shoemaker报道了第一例回肠代输尿管手术治疗女性泌尿系结核患者。其后有一系列临床和基础研究对回肠代输尿管术进行评价。1958年，Hinman等在狗的模型上研究回肠代输尿管术的生理和代谢影响。该项技术在上世纪70、80年代后进一步成熟，国外有较多的临床应用文献进行了报道[1,2]。但在国内这项手术开展较少。
二、适应症和禁忌症
回肠代输尿管术的适应症通常为长段输尿管病变而不能用自身尿路组织替代者。输尿管具体病变有多种疾病，对以往文献报道进行荟萃分析[表2]发现该术式的前5位病因为泌尿外科手术致输尿管损伤（22.8％）、反复发作性结石（12.7％）、血吸虫病（12.2％）、放疗所致输尿管狭窄（10.3％）、腹膜后纤维化（9％）。随着时代的变迁，行回肠代输尿管手术的疾病谱也在发生变化，最明显的是放疗所致输尿管狭窄、外科手术致输尿管损伤所占的比重越来越多，而因结石及吸虫病接受该术的越来越少。Armatys等于2009年报道了91例回肠代输尿管手术，其中外科手术致输尿管损伤43例，放疗致输尿管狭窄17例，腹膜后纤维化11例，结石仅为3例，没有血吸虫病例。
肠代输尿管的肠段有小肠和结肠。小肠由于游离、吻合方便，术中供应血管易于识别而更多地应用于该手术。结肠由于其潜在的多种病变，如溃疡性结肠炎、憩室病、吸虫病等限制了其使用，但对于有放射性小肠炎病例、短肠患者，结肠仍是一个可考虑的选择。
回肠代输尿管手术的相对禁忌症包括基础肾功能不全，血清肌酐大于2mg/dl；膀胱功能障碍或膀胱出口梗阻；炎性肠病或放射性小肠炎。Boxer等报告89例回肠代输尿管术的术前肾功能正常患者中只有12％术后出现比较明显的代谢问题。Chung 等报道的6例术前血肌酐均在2.0mg/dl以上患者，术后肾功恶化3例，酸中毒3例。术前肾功能不全患者，应术前行肾造瘘等方式改善肾功能，术中选用较短的肠段能够减少术后代谢并发症的出现， 术后应密切随访。本文报道的病例为左输尿管结石气压弹道碎石术后输尿管长段损伤。术前肾动态检查示左侧28ml/min, 右侧40 ml/min。术前血肌酐正常范围，且行左肾行肾造瘘术，改善左肾积水。术后患者左肾积水改善，无明显代谢紊乱。
三、手术要点
回肠代输尿管的手术要点包括：肠段以顺蠕动方式替代输尿管，保证无张力吻合，术后代输尿管段放置合适的支架及膀胱放置引流。手术是否有必要采用抗反流方式仍存有争议。Shokeir等[5]报道一项42例患者参与的前瞻性随机对照试验。抗返流组采用回肠膀胱交界处乳头结构。结果认为抗返流术式能够明显减少术后反流的发生的，但是有21.7％（5/23）的回肠乳头结构术后脱套叠。1999年，Waldner等[6]前瞻性地研究了19例回肠代输尿管病例中出现反流和肾功能的关系。9例术后出现膀胱回肠反流，但所有病例术后肾功能均得到改善。作者认为术后反流对肾功能无明显影响，只要所取回肠段大于15cm可以避免反流至肾盂，抗反流的吻合方式并非必要。2003年，Brain等[7]报道的16例接受无抗返流术式的病例，亦没有患者出现患侧肾功能及总体肾功能的恶化。另有文献报道回肠代输尿管术后，上尿路结石更容易通过，并有助于减轻上尿路结石患者的症状[8]。 因此对于结石病患者行该术，一般不行抗返流术式。本文病例左侧行回肠代输尿管手术，采用无抗反流方式，且所取回肠段25cm。术后仅出现轻度膀胱回肠反流。左肾积水明显改善，肾功能无明显恶化。
四、疗效及并发症
回肠代输尿管术后肾功能的改善、并发症等在不同文献报道中并不一致，这与基本病变、术者经验和手术方式、术前肾功能等有明显关系。
回肠代输尿管术后由于肠粘膜对尿液的重吸收作用及尿路结构的改变，常出现高氯性酸中毒。另外吻合口瘘、吻合口狭窄、泌尿系感染也是常见并发症。
国内曹正国[9]及陈嵘[10]等报道的21例回肠代输尿手术，术后血肌酐均恢复正常，2例发生高氯性酸中毒、1例发生尿路感染者，均经药物对症治疗后痊愈出院，1例术后发生轻度膀胱回肠反流。
等报道16例患者（18侧）行回肠代输尿管手术，术后肾功能均稳定或改善，仅2例出现泌尿系感染。Frank等报道的18例回肠代输尿管手术病人的长期随访结果。短期并发症（3个月）包括输尿管-回肠吻合口瘘2例，长期并发症（3个月）包括代谢性酸中毒2例，反复性泌尿系感染6例，回肠输尿管吻合口纤维化4例。术后65个月随访时，15例（83％）患者肾功能得到改善，2例患者分别因为反复血尿和多发动静脉畸形行患侧肾脏切除。
随访了56例肠代输尿管手术患者，平均随访6.04个月（中位3.2月）。10例（17.9％）术后出现轻度并发症，包括肾盂肾炎、不明原因发热、反复发作尿路结石、切口疝及深静脉血栓等。6例（10.5％）患者发生较重并发症，包括吻合口狭窄、代输尿管肠段梗阻、伤口裂开及慢性肾衰竭。53例（94.6％）患者肾功能稳定或得到改善。
随访了91例（99侧）回肠代输尿管病例。平均随访36个月。39例（42.9％）患者术后短期内出现并发症（术后30天内），由于部分患者有多项并发症，并发症累积达76项，其中泌尿系感染14例，伤口感染9例。21例（23％）在长期随访中观察到并发症。其中吻合口狭窄3例（3.3％），吻合口瘘6例（6.6％），均接受再次手术。另有高氯性代谢酸中毒3例，需口服碳酸氢钠纠正。68例（74.7％）术后血肌酐降低或保持稳定。
上述多篇临床研究结果可以证实回肠代输尿管术的远期效果良好，大部分患者肾功能有改善，并发症发生率可以接受。
五、手术方式的改进
随着腔镜技术的发展和成熟，腔镜手术逐渐覆盖到了泌尿外科的各个领域，并且取得了较好的治疗效果。2000年，Gill等最早报道了腹腔镜回肠代输尿管术。Stein 等比较了7例腹腔镜和7例开腹回肠代输尿管术的围手术期疗效差异。所有患者肾功能好转。相对于开腹手术，腹腔镜手术病人术后恢复时间明显缩短（4周vs 5.5周）、麻醉性镇痛药使用剂量明显减少（平均用量分别为38.9mg和322.2mg）。另外，腹腔镜组平均住院时间较短（分别为5天和8天），但平均手术时间延长（分别为470min和383min），虽然没有达到统计学差异。两组术后并发症及生化、电解质变化无明显差异。
埃及的Ali-el-Dein等报道了10例Yang-Monti法裁剪带蒂回肠代输尿管术。该术式将一小段回肠段进行裁剪再成形后替代输尿管。术后平均随访9.6月，肾功能均稳定或改善，代输尿管引流通畅无梗阻，只有1例出现反流。该术式使用的回肠段较短（4-5cm），减少肠粘膜面积，术后没有病例出现高氯性代酸和电解质紊乱。另外裁剪后的代输尿管管径较为合适，较少了术后发生反流的可能性。国内杨建军等开展了以家兔为对象的对照试验，认为基于Yang-Monti原则的裁剪带蒂回肠替代输尿管术可以适应长段输尿管缺损的替代要求，且对肠道的正常生理功能干扰小，术后并发症少，是一种较为理想的替代长段输尿管缺损的手术方法。
六、结论
总上所述，回肠代输尿管手术以带血管蒂的肠段替代缺损的长段输尿管，对于选择合适的病例有较好的治疗效果，大多数患者术后肾功能能得到有效改善。术后并发症发生率可以接受，包括吻合口瘘、吻合口狭窄、泌尿系感染、膀胱回肠反流以及代谢紊乱等。
