显微手术切除大型桥小脑角肿瘤

〔摘要〕目的 探讨应用显微手术切除大型桥小脑角肿瘤的临床疗效与并发症。方法 采用显微手术技巧切除大型桥小脑角肿瘤122例（其中听神经瘤81例，脑膜瘤37例，三叉神经瘤2例，胆脂瘤1例），并就临床结果进行分析。 结果 81例听神经瘤全切68例，次全切13例；37脑膜瘤全切25例，次全切10例，部分切除2例；2例三叉神经瘤均次全切除。术后面瘫或面瘫加重12例，较术前改善2例；听力减退或加重16例，术后面部麻木2例，较术前改善2例；脑出血再次手术后死亡1例。结论 大型桥小脑角肿瘤手术具挑战性 ,良好的显微手术技巧能提高全切率、减少并发症.

桥小脑角（CPA）肿瘤常见的是听神经瘤和脑膜瘤，大于3cmCPA的肿瘤主要治疗方法是手术切除。我科2002年5月以来采用显微手术切除CPA肿瘤22例，现初步报告如下：

资料与方法

1、临床资料 本组122例中男9例，女13例，年龄18~84岁，平均49.9岁，听神经瘤81例，脑膜瘤37例，三叉神经瘤2例，胆脂瘤1例，肿瘤直径3.5~6.5.0，平均4.18cm，肿瘤囊性变3例。临床表现为头痛14例，伴三叉神经痛2例；耳鸣、听力下降16例（其中耳聋4例）；面部麻木9例；面瘫6例；舌咽困难呛咳7例，咽反射消失或减弱14例；头晕共济失调15例；大小便失禁2例；单侧肢体无力8例，生活不能自理4例，伴卧床不起一年半1例。术前均行CT扫描及MRI平扫加增强检查明确诊断，伴脑积水5例。

2、手术方法

本组均在气管内全麻下进行，其中2例因脑积水较重先行脑室外引流术。取健侧卧位，均采用枕下乙状窦后入路，“十”字切开硬膜并悬吊，颅压高者应事先应用甘露醇或辅以过度换气，只要有相当的操作空间应先打开枕大池等脑池放出脑脊液，降低颅压以利操作。用明胶棉片“套餐”置于小脑面，用自动牵开器，轻轻向后内牵开，显露肿瘤，肿瘤囊性变者穿刺抽出囊液，使肿瘤缩小，便于操作。听神经瘤患者先于瘤体表面电灼血管，纵向切开，包膜内以“挖心”方式钳取肿瘤，边钳取边止血，缩小肿瘤体积。要注意不要挖穿瘤壁，以免盲目夹取损伤脑干和面神经等。瘤体缩小后，用取瘤镊夹起瘤壁后下侧部，向骨窗中央位牵拉瘤壁，显露后组颅神经小心与肿瘤分开，用棉片分盖保护，电灼肿瘤壁表面血管，分块切除瘤壁。在分离瘤壁包膜时要随时注意观察了解面神经，面神经常被压迫移位，变的菲薄，不要随便切断包膜表面纵向行走的纤维索或膜状组织，特别在肿瘤前下方时更要小心，有条件者最好术中电生理监测，最大可能的保留面神经。切至前上方时要注意三叉神经的保护。脑膜瘤者同法显露，显露的肿瘤表面“地毯式”电灼，即可烧灼部分供瘤血管，可使肿瘤体积部分缩小。肿瘤基部靠岩骨或天幕处边电灼边剪断边稍用脑压板牵拉，离断基部供瘤血管及纤维索。达一定层面后开始切瘤，将显露区肿瘤分块切除，此时该层面瘤体一般出血不会太严重。先切瘤体中心部，待瘤壁（表层）较薄时再将瘤壁向中心牵钳拉，用套餐将小脑或脑干垫开，电灼肿瘤表面血管，此时要将肿瘤表面蛛网膜推开再操作，以免损伤瘤体表面跨越的血管及神经。根据肿瘤大小，当有一定间隙时就要先将后组颅神经分离棉片隔开保护，达一定深度时，同法保护面听神经、三叉神经。由于肿瘤推压，颅神经常被推压移位，变薄，当肿瘤近前下壁时，要从小脑方向将已挖空的瘤壁向岩部翻转，看清楚颅神经已被推开后才电灼切除。肿瘤近脑干处要先用棉片隔开，再小心分小块切除以免损伤脑干及跨越脑干表面的血管，最后切除基部瘤组织以达全切除。彻底止血，冲洗瘤腔，严密缝合硬膜，防脑脊液漏，硬膜外置引流管，分层缝合肌肉与皮肤。

结 果

1、81听神经瘤全切68例，次全切13例；37脑膜瘤全切25例，次全切10例，部分切除2例；2例三叉神经瘤均次全切除；1例胆脂瘤全切。2、术后痊愈或好转出院20例，术后因感染发生脊髓病变下半身轻瘫1例，发生血肿再次手术后死亡1例。3、术后发生并发症或并发症加重情况：听力减退或加重16例，面瘫或面瘫加重12例（其中听神经瘤9例，脑膜瘤3例），出现面部麻木3例，发生硬膜下血肿经手术引流、后颅凹减压后病人发生颅内感染、脊髓腰段出现病变至轻瘫1例，出现瘤床出血再次手术行血肿清除，后颅凹减压后病人呼吸障碍家属放弃治疗自动出院后死亡1例。4、出院时术前症状改善情况：头痛均消失，面瘫改善2例，面部麻木好转3例，听力改善2例，吞咽困难呛咳改善4例，5例梗阻性脑积水均解除，共济失调改善3例。

讨论

桥小脑角（CPA）肿瘤多为听神经瘤（80％），脑膜瘤（6~13％）等良性肿瘤，其生长缓慢具隐匿性，至临床表现明显就诊时肿瘤体积多较大，加之CPA是脑干、小脑、颅神经的特殊部位，手术存在难度和风险，故手术全切面又保全神经功能仍具挑战性〔1〕。

周全的术前评估和手术计划，严谨和精确的手术操作技巧，是手术成功的关键。首先要评估全身情况，如术前因为呛咳、颅高压、卧床不起等时间较长者，病人常常营养不良，体质虚弱、贫血等要予支持疗法纠正。对伴脑积水、较长时间出现呕吐者要注意水电解质的平衡。本组一例CPA脑膜瘤患者，女性、56岁，肿瘤直径达6.3cm，严重脑积水，病人已生活不能自理近2年、卧床不起1年余，伴大小便失禁，进食呛咳，入院时病人极度虚弱。入院后经支持治疗，纠正贫血及电解质紊乱。予一期行脑室外引流和肿瘤切除，肿瘤全切，术后无任何并发症，其颅神经功能逐渐恢复，术后四周步行痊愈出院。术前评估除对全身情况进行评估外，对CPA肿瘤的手术评估更是重要。由于CPA肿瘤解剖位置的特殊性，肿瘤巨大，在脑肿瘤的治疗及其结果中有他特殊性，先要对肿瘤的切除程度进行评估，其次要评估对面神经的保留和功能恢复，三是手术前后其他神经功能的恢复估计。患者的症状和体征出现先后和严重程度，术者的手术技巧作为评估依据。同时患者家属对可能出现的并发症或不良后果的承受能力也要充分考虑，再作出手术决定。对术者的要求是：①有丰富的显微解剖基础；②全切除肿瘤面神经解剖和功能保留的显微手术技巧⑵。手术计划是在上述评估基础上根据影像学资料、肿瘤的性质、大小、部位与CPA区脑和神经及血管的关系作出的，对已有明显脑积水或肿瘤巨大估计显露有困难者应分期或同期行脑室外引流，可去除脑积水对脑功能的进一步损害及以利于CPA肿瘤切除操作。关于手术的入路选择，众多学者大同小异，常用的有①枕下乙状窦后入路；②迷路-小脑幕入路；③迷路-枕下入路；④经颞下-小脑幕入路；⑤经颞枕幕上幕下联合入路⑵，蒋宇钢教授等⑶报道采用其中四种入路切除CPA大型脑膜瘤28例，取得了78.6％全切和面神经64.3％的保留的良好效果，并详细介绍了各种入路的适应症和优点及操作要点。也有学者提出枕下乙状窦后入路最能充分显露CPA区的神经、血管，可切除任何大小的肿瘤，是目前常用的CPA手术入路〔4，5〕。本组病例均采取该入路，也体会到该入路对巨大CPA肿瘤切除的可能性，但还是要根据：①临床症状出现先后及体征来估计肿瘤生长的方向；②根据影象学CT、MRI乃至MRA或DSA资料了解肿瘤大小、生长方向、血管移位等情况；③术者对各种入路的熟悉程度等方面来选择入路⑵。术前评估和手术计划周全和准确，加上严谨精确的手术技巧，高危和难度大的CPA肿瘤同样取得满意疗效。本一例三叉神经鞘瘤患者，84岁高龄，女性，离休教师，一年前行γ-刀治疗，后肿瘤逐渐增大并囊性变，至病人出现患侧明显面瘫、面部感觉障碍，听力丧失，共济失调，舌咽困难，偏肌无力，不能单独站立和行走，失去生活能力。病人强烈要求手术，在周全的术前评估和手术准备后，采枕下乙状窦后入路，3cm骨窗进入，肿瘤基本全切。术后2周，面瘫大部分恢复，能自动行走。1月后面瘫痊愈，行走平稳，自理生活。

总之，大型CPA肿瘤存在难度和风险具挑战性，肿瘤全切和神经功能保护是神经外科医生追求的目标，娴熟的显微外科基本功，扎实的显微解剖知识、病理生理知识是达到目标的基础，周全的术前评估和手术计划、严谨和精确的手术操作技巧是达到目的的关键。