寰枢关节不稳

探讨经寰枢椎弓根钉联合枢椎椎板钉固定融合治疗寰枢关节不稳或脱位的疗效。方法 2003年2月至2009年2月收治的寰枢关节不稳或脱位病例中7例，术前颈椎矢状位CT提示枢椎椎动脉孔高跨3例;颈2、3分隔不全，枢椎椎弓根狭小4例。男4例，女3例，年龄10～61岁，平均41岁。其中4例有脊髓病或脊髓损伤的症状、体征。

分别行颈后路经双侧寰椎侧块、一侧枢椎椎弓根钉、一侧枢椎椎板钉寰枢固定4例;经一侧枢椎椎弓根钉、一侧枢椎椎板钉与枕骨行枕颈固定3例。取自体髂骨植骨融。结果 手术中无脊髓和椎动脉损伤的病例。本组7例得到随访，随访1～3年，平均13个月，均获得骨性融合，无钉板断裂病例。

3例脊髓功能改善明显，1例略有改善。 结论 寰枢椎不稳或脱位，术前枢椎CT提示枢椎椎弓根发育异常，无法采取螺钉固定时，可通过枢椎椎板置钉，实施寰枢融合或枕颈融合术，此技术操作简便，风险小，疗效可靠。

1、资料与方法

（1）一般资料

本组7例，男4例，女3例，年龄10～61岁，平均41岁。术前颈椎矢状位CT提示枢椎椎动脉孔高跨3例;颈2、3分隔不全、枢椎椎弓根狭小4例。其中4例有脊髓病或脊髓损伤的症状、体征。分别行后路经一侧枢椎椎弓根钉、一侧枢椎椎板钉寰枢

固定2例;双侧枢椎椎板钉寰枢固定2例;经一侧枢椎椎弓根钉、一侧枢椎椎板钉与枕骨枕颈固定3例。取自体髂骨植骨。

（2）手术方法

本组7例全麻后行颅骨牵引，牵引重量6～8Kg，C型臂透视观察寰枢关节能够复位。分别行后路，显露出枢椎侧块、寰椎后弓或枕骨鳞部。行后路经寰椎侧块、枢椎椎弓根钉联合枢椎椎板钉固定4例，经枢椎椎弓根钉联合枢椎椎板钉与枕骨固定3例。

寰枢融合：选择双侧寰椎侧块置钉，枢椎一侧椎弓根置钉，另一侧经椎板置钉。寰椎侧块置钉：将C2神经根和静脉丛向下推开，显露出寰椎的下面与侧块的后部相延续处，由此可探及寰椎椎弓根的中部。寰椎后弓缘对应椎弓根中轴线的部位即为进针点。

用磨钻在进针点磨出一个凹陷，用手锥由此向寰椎侧块穿刺，深度打26mm，拧入直径3.5mm，长3.0mm的螺钉。对侧同样操作。枢椎椎弓根置钉：将C2神经根及静脉窦挑起，显露出枢椎弓峡部上面，在枢椎下关节突中心选定穿刺点，用钻磨出一小洞，由此沿枢椎椎弓峡髓腔钻入，拔出手锥，拧入直径3.5mm长26mm的椎弓根螺钉。在枢椎椎弓根置钉侧安置钉板系定板预弯一定的曲度，利用固定板的预弯曲度，在旋紧固定螺母的过程中，以杠杆原理将寰枢关节复位。

枢椎椎板置钉：在枢椎椎板与枢椎棘突延续处，用钻磨出一小洞，垂直棘突，经椎板髓腔钻透对侧皮质，用小球探子探测，如果骨道的底部为骨质，拧入直径3.5mm长24mm的多轴螺钉。在使用钉板装置得到寰枢关节的充分复位后，枢椎椎板钉接固定棒加固。取自体髂骨植骨融合。

枕颈融合：选择枕骨鳞部置钉，直径12mm，3枚/每侧，枢椎一侧椎弓根置钉，另一侧经椎板置钉，枢椎椎弓根置钉及枢椎椎板置钉同前。在枢椎椎弓根置钉侧安置钉板系统，将固定板预弯一定的曲度，利用固定板的预弯曲度，在旋紧固定螺母的过程中，以杠杆原理将寰关节复位，取自体髂骨植骨融合。

2 、结果

手术中无脊髓和椎动脉损伤的病例。本组7例得到随访，随访1～3年，平均13个月，均获得骨性融合，无钢板断裂病例。有脊髓症状者，3例脊髓功能改善明显，1例略有改善。

典型病例

患者，女，46岁，因枕后部疼痛，双手笨拙5个月入院。入院诊断寰枢关节不稳，高位颈脊髓病，齿突不连。于2005年5月2日在全麻下行寰枢关节复位寰椎侧块枢椎椎板钉板内固定植骨融合术。术后3个月植骨愈合。13个月JOA 评分12分。附图(1-9)。

3、讨论

寰枢关节不稳或脱位使病人处于危险状态，重建上颈椎的稳定去除高位颈脊髓损伤的危险至关重要。后路重建寰枢椎稳定性的方法包括钢丝固定、椎板夹固定、Magerl术及经椎弓根钉棒固定。Magerl方法治疗寰枢关节不稳或脱位是一个里程碑式的变革，螺钉经寰枢侧块关节固定，限制了寰枢的平移和侧屈作用，且不进入脊髓，对脊髓的威胁小。

但此法并不适合所有的病例，当寰枢关节不稳或脱位病程长久，会形成颈椎的鹅颈畸形，此病人在手术时，不能将头颈屈曲，Magerl术是很难完成的。椎弓根是位于椎体于上下关节突之间的最坚强的骨性结构，在椎弓根进行螺钉固定为重建脊柱的稳定性提供了可靠的力学基础，为植骨融合创造了有利条件。

经椎弓根置钉，椎动脉损伤率2-8％。枢椎椎动脉孔的位置比较靠内，从侧面观，椎动脉孔的位置较高，形成“椎动脉高跨”对这样的病例安置枢椎椎弓根钉，更易导致椎动脉损伤。先天性颈2、3分割不全的病例，枢椎椎弓根很窄、薄，椎弓根固定容易导致椎弓根骨折。

由于枢椎椎弓峡部解剖结构上的变异，有20％～27.5％的枢椎椎弓峡部宽度小于5mm，不适宜进行椎弓根螺钉固定。Wright首先报道了在枢椎椎板置钉以完成寰枢关节固定的临床病例。用枢椎椎板螺钉代替椎弓根螺钉进行后路颈椎融合术无损伤椎动脉的危险，可以在直视下完成置钉操作，不需X线透视监测。椎板钉的钉道与脊髓呈切线，即使螺钉突破了椎板内层皮质进入椎管，也不易损伤脊髓。我们观察到，在先天性C2、3分割不全的病例，其枢椎的椎板往往较厚，更适合安置椎板钉。

枢椎解剖结构独特，其棘突和椎板在颈椎中最大，为椎板螺钉的固定提供了可能。马向阳等的研究，枢椎椎板上缘、中部、下缘的厚度分别是3.02mm、5.91mm和5.59mm;枢椎棘突根部、椎板和下关节突中部的高度分别是12.40mm、12.95mm、14.03mm;上位和下位椎板螺钉的平均长度分别是25.41mm和27.39mm：上位螺钉前斜26.40，下斜7.60 提示在上下部位、左右交叉放置两枚直径3.5mm的螺钉是可行的。

Gorek等的研究，枢椎椎板置钉与枢椎椎弓根置钉相比，对寰枢关节的屈伸、侧屈和旋转活动的固定效果是没有差异的。Claybrooks等[8]报道枢椎椎板与枢椎椎弓根2种置钉方法对寰枢关节的屈伸和前后平移的控制作用没有统计学差异，但枢椎椎板置钉对侧屈和旋转应力的限制作用不如椎弓根置钉。Lapsiwala等[9]报道枢椎椎板置钉与椎弓根置钉相比，对侧屈活动的控制力较差。枢椎椎板与椎弓根置钉在生物力学实验中的差异是否有临床意义，还有待大宗病例治疗结果的对比研究。

枢椎椎板置钉注意事项：术前的X线、薄层CT扫描重建以及MRI评价是选择枢椎椎板钉固定方式选择的重要依据。首先选择枢椎椎弓根置钉的原则。对于枢椎“椎动脉高跨”及先天性C2、3分割不全的病例，术前行寰枢椎薄层CT检查，我们观察到其中一侧的枢椎椎弓根发育相对正常可以置钉，并根据CT片测量确定进针点及进钉角度，在枢椎的另一侧实施枢椎椎板钉固定作为辅助固定，否则实施枢椎双侧椎板置钉。选择钉棒、钉板组合式固定。

在枢椎椎弓根置钉侧实施钉板固定系统使寰枢关节复位，在枢椎椎板置钉侧实施钉棒系统固定。钉棒系统的钉与棒可以在三维空间内以任何相对角度连接、锁定;钉板系统仅能在二维空间完成固定。首先，我们在枢椎椎弓根置钉侧安置钉板，将固定板预弯一定的曲度，利用固定板的预弯曲度，在旋紧固定螺母的过程中，以杠杆原理将寰枢关节复位。

然后，在枢椎椎板置钉侧接固定棒固定。实施寰枢椎复位、固定是基础，寰枢关节融合是目的。后路寰枢关节融合术须在枢椎棘突和椎板表面做粗糙面以利植骨融合。在枢椎椎弓根发育比较正常的一侧做椎弓根钉固定，就可充分利用该侧的枢椎椎板，植入更多的松质骨，以增加植骨融合的成功率。