重症急性胰腺炎防治须知

1、重症急性胰腺炎可以预防吗？

重症急性胰腺炎可以做到有效预防，主要做到以下几个方面（参见轻症急性胰腺炎防治须知第一问）：

（1）饮食管理的预防；

（2）任务环境适应的预防；

（3）睡眠质量的调整预防；

（4）精神、心理调整的预防；

（5）药物应用的预防；

（6）规范诊疗，按诊疗规范及时就诊、治疗。

2、什么是重症急性胰腺炎？

急性胰腺炎发生后出现腹痛伴腹膜炎症状，短时间内出现呼吸困难、低血压、休克、肾功能不全，伴水、电解质、酸碱平衡紊乱，长时间高热伴随假性囊肿或腹腔脓肿形成，甚至胰腺广泛坏死时称为重症急性胰腺炎。

3、重症急性胰腺炎都有哪些症状和表现或者身体有哪些不舒服？

（1）腹痛：常位于中上腹部，呈持续性，可蔓延至全腹，疼痛性质多数为胀痛，部分为绞痛。程度剧烈，常伴随腹膜炎症状。持续时间长，常规镇痛药物效果不佳，需要使用阿片类药物才能镇痛。

（2）腹胀：常与腹痛伴随，同时存在肛门停止排气排便，严重的腹胀可以使呼吸困难，有时胃肠减压和灌肠也难以缓解。

（3）呕吐：常与腹痛、腹胀同时出现，呕吐物基本为发病前所进食物，发生肠麻痹时呕吐持续存在。

（4）发热：体温高，常超过39度以上，呈持续性，当发生腹腔感染时体温可以持续在40度上下。

（5）低血压及休克：重症急性胰腺炎常发生低血压或休克，表现为烦躁不安，极度口渴，皮肤苍白、湿冷，脉搏细弱，血压下降。极少数患者休克可突然发生，甚至猝死。休克主要由下列原因引起有效循环血容量不足所致：

①血液和血浆大量渗出，引起血容量不足；

②频繁呕吐丢失体液和电解质；

③胰舒血管素原被激活，血中缓激肽生成增多，引起血管扩张和血管通透性增加；

④并发消化道出血。

（6）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：重症急性胰腺炎常有明显脱水和代谢性酸中毒，可出现低钙血症，血钙2mmol/L，当血钙持续低于1.75mmol/L时往往预后不良。部分重症胰腺炎血糖升高，多为暂时性高血糖，少数成为永久性糖尿病，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。

（7）急性呼吸窘迫综合征：主要表现为突发性、进行性呼吸困难、呼吸频率加快、紫绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，吸氧难以纠正。其发生与肺灌注不足、磷脂酶A分解卵磷脂导致肺表面活性物质合成减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽引起血管扩张和血管通透性增加，以及肺微循环栓塞等因素有关。

（8）急性肾功能不全：急性重症胰腺炎患者可并发急性肾衰竭，死亡率高。表现为少尿、蛋白尿、血尿或管型尿，血尿素氮进行性增高，并迅速进展为急性肾功能衰竭。其发生原因主要为低血容量、休克以及微循环障碍致肾缺血缺氧。

（9）心律失常和心功能衰竭：重症胰腺炎可引起心包积液、心律失常和心力衰竭。引起循环功能衰竭的因素有：

①血容量不足，心肌灌注不足；

②坏死的胰腺释放心肌抑制因子（MDF），使心肌收缩不良；

③激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩，降低心搏量；

④继发感染或败血症时，毒素损害心肌。

（10）消化道出血：上消化道出血常由胃、十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，少数由脾静脉或门静脉栓塞所致门脉高压，食道曲张静脉破裂引起。下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致，预后甚差。

（11）皮肤改变：当胰腺坏死严重时，血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁时，常常可以在两侧腹部皮下发现皮肤呈灰紫色（Grey-Turner征）和脐周皮肤青紫（Cullen征）。

（12）黄疸：黄疸可于发病后1~2天出现，常为暂时性阻塞性黄疸，主要由于肿大的胰头部压迫胆总管所致，多在几天内消退。如黄疸持续不退且加深者，则多由胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起。起病第二周后出现黄疸，多由于并发胰腺脓肿或囊肿压迫胆总管所致。少数患者可因并发肝细胞损害引起肝细胞性黄疸。

（13）胸腹腔积液：胰液及坏死组织渗入腹腔及肠系膜，或经腹膜后途经进入胸导管时，则产生腹膜炎与胸膜炎，产生胸腹腔积液，胸腹水多呈血性或紫褐色，其中淀粉酶含量异常增高。大量胸水可导致呼吸困难，大量腹水可产生压迫症状，加重呼吸困哪和腹痛、腹胀。

（14）假性囊肿：多在起病3~4周后形成，系纤维组织或肉芽组织囊壁包裹的胰液积聚。大的囊肿可产生压迫症状，产生腹胀。腹部常可触及肿块，并有压痛。囊壁破裂或有裂隙时，囊内胰液流入腹腔，造成胰源性腹水。

（15）感染：胰腺及胰周坏死继发细菌感染，起病4~6周后形成脓肿。胰腺周围脓肿边界不清，常位于胰腺体尾部前面，也可位于头部背面，并可延伸至升、降结肠及小肠系膜根部。此时患者高热不退，白细胞计数持续升高，持续腹痛和高淀粉酶血症，并可于腹部检查时触及上腹部肿块。局部感染灶扩散至全身，则形成败血症。早期以革兰阴性杆菌为主，后期可为混合菌种感染。

（16）凝血异常：重症胰腺炎患者常呈血液高凝状态，可致血栓形成和局部循环障碍，甚至发展为弥散性血管内凝血（DIC）。

（17）胰性脑病：表现为精神异常、定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想，脑电图可有异常改变。其发生与磷脂酶A损害脑细胞，引起广泛脱髓鞘改变有关。

（18）多脏器功能衰竭：急性重症胰腺炎可同时发生多个脏器功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、循环功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症和DIC等。并发多脏器功能衰竭者，病死率极高。

4、哪些因素可以引起重症急性胰腺炎？

与诱发轻症急性胰腺炎的原因相同，但是胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食、高脂血症及糖尿病酮症诱发的胰腺炎容易进展为急性重症胰腺炎。

5、为什么会发生重症急性胰腺炎？

与轻症急性胰腺炎相同，根本原因也是胰管阻塞，导致胰液引流不通畅，胰酶在胰腺组织内被激活，具有活性的胰酶致使胰腺自身消化，诱发炎症过程。重症急性胰腺炎发生后胰管不能有效再通，导致胰酶消化胰腺及周围组织的恶性循环持续存在，最终造成多器官损害。同时，多种炎性细胞因子如血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor，TNF）、白细胞介素2、6和8（IL-2、IL-6、IL-8）等，作为炎性介质介导了胰腺局部和全身性炎症反应，其中PAF在全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的发生发展中起关键性作用。

6、如何诊断重症急性胰腺炎？如何自我判断是否存在重症急性胰腺炎？

因为急性胰腺炎对其它脏器的损害需要一定的时间，因此重症急性胰腺炎的诊断往往是在发病48小时后才能确定。临床上有严格的诊断标准，目前常用的诊断标准有Ranson标准和APACHⅡ标准，需要有经验的消化专科医师才能准确判断。

通常情况下，胰腺炎发生后出现持续不缓解的剧烈腹痛伴腹膜炎表现、难以纠正的低血压和休克、电解质紊乱、持续高热、早期出现呼吸困难和持续少尿往往预示着重症急性胰腺炎的发生。

7、重症急性胰腺炎和哪些疾病易混淆或者说和哪些疾病需要鉴别？

（1）消化性溃疡穿孔：多有消化性溃疡病史，起病突然，腹痛剧烈，且有腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线腹部立位平片见膈下游离气体，血淀粉酶中度升高，一般不超过正常值的2倍。

（2）胆石症和急性胆囊炎：常有绞痛发作史；疼痛多在右上腹，多有右肩牵涉痛；发作时常有黄疸，Murphy征阳性，可有右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；血、尿淀粉酶可轻度升高；B超、CT检查示胆囊炎和胆结石的征象。若血淀粉酶超过正常值的3倍，提示同时合并急性胰腺炎。

（3）急性肠梗阻：有阵发性腹部绞痛，多位于脐周；伴呕吐、腹胀和肛门排气、排便停止；有高亢肠鸣音，可见肠型；血清淀粉酶可轻度增高，X线平片显示气液平面等肠梗阻征象。

（4）肠系膜血管栓塞：多见于老年人、高血脂或心脏病患者；起病急骤，有剧烈腹痛、腹胀、发热、便血、血性腹水、休克和腹膜刺激征；血清淀粉酶可轻度升高，肠系膜血管造影可显示血管阻塞征象。

（5）心绞痛或心肌梗死：有冠心病史；多呈发作性心前区压迫感或疼痛。个别患者疼痛可位于上腹部，酷似急性胰腺炎；血、尿淀粉酶正常，而心电图显示心肌缺血或心肌梗死改变，心肌酶如CPK、AST、LDH在心肌梗死时升高。

（6）其他：有时尚需与急性阑尾炎、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂及伴有急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等鉴别。

8、哪些检查有助于确诊重症急性胰腺炎？

（1）血白细胞：持续超过20×109/L以上。

（2）血淀粉酶和血脂肪酶持续升高不降低。

（3）血钙持续下降，及时积极补充也不能纠正。

（4）血清胆红素持续升高不下降，血清白蛋白水平持续下降。

（5）凝血功能进行性恶化。

（6）腹腔CT提示胰腺周围大量渗出和广泛坏死，可见假性囊肿或脓肿形成。

9、如何治疗重症急性胰腺炎？

治疗原则与轻重急性胰腺炎相同，即：减少胰腺胰液分泌，防止胰腺连续发生自我消化，防治各种并发症的出现。

具体措施与轻症急性胰腺炎基本相同，但是要强调对生命体征的监护，早期发现并及时处理各种并发症。

胆源性胰腺炎发生黄疸时，要早期实施内镜下Oddi括约肌切开术，行胆道减压引流及去除嵌顿胆石，可去除胆源性急性胰腺炎病因，降低病死率。

感染性胰腺坏死一经证实，应立即进行坏死清除手术。如坏死尚未继发感染，宜继续内科治疗并密切观察，视病情变化决定手术与否。

胰腺脓肿可选择手术引流或经皮穿刺引流。

胰腺假性囊肿可选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜引流治疗。

诊断不明确，怀疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。

10、重症急性胰腺炎药物治疗和预防时有哪些注意事项？

重症急性胰腺炎的药物治疗和预防与轻症急性胰腺炎基本相同，但强调肠内和肠外营养的使用。由于重症急性胰腺炎患者在相当长一段时间内不能进食，加上机体处于高分解状态，因此营养支持甚为重要。发病初期采用全胃肠外营养（TPN），并强调及时补充新鲜血浆。当肠梗阻解除时尽早过渡到空肠插管进行肠内营养（EN），以维持肠道粘膜功能，防止肠内细菌移位引起的胰腺坏死合并感染。宜选择低脂肪、富含氨基酸的肠内营养剂，并严格控制输注速度和输注量。如果患者的身体机能不能耐受足量的肠内营养时，需要联合使用肠内和肠外营养。

11、重症急性胰腺炎的预防和治疗时饮食管理应该怎样？

（1）避免高脂肪饮食。

（2）避免一次性进食过饱。

（3）避免酗酒，有胆道疾病的患者要完全戒酒。

治疗过程中当腹痛完全缓解、腹部压痛消失、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质，然后逐步恢复正常饮食，恢复过程要循序渐进，避免迅速开始进食脂肪含量高食物。