如何合理使用抗菌药物？

Q：在治疗AECOPD时，有时会遇到同其他药物合并用药的情况，请问喹诺酮类药物和其他治疗药物之间有无相互作用，如何相互作用？另外治疗AECOPD时，抗菌药物使用时机的准确把握对患者是十分重要的，请问根据您多年的实际经验，治疗时机是如何选择和准确把握的？

通常来讲，喹诺酮类药物和一些药物可能存在着相互作用，如茶碱、华法令、地高辛、吗啡、口服避孕药、丙磺舒、雷尼替丁、优降糖、钙剂、铁剂、制酸剂等。在治疗AECOPD时，遇到最多的合并用药是茶碱，其相互作用是和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高，此时应减少茶碱的用量。据报道，近年上市的新喹诺酮类药物相互作用减少，尤其与茶碱无相互作用。

要准确把握抗菌药物的选择和使用时机，首先要弄清楚什么是AECOPD？导致COPD急性加重的主要原因是什么？ ATS/ERS在2004年COPD指南中指出：AECOPD是疾病自然病程中的一种事件，其特征是患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰出现了超过日常基础状态的变化，需要对治疗进行调整。我国的COPD指南亦提到：AECOPD指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。国内外指南和大量的临床研究文献均提到，引起COPD急性加重的主要原因是细菌感染，抗菌药物是AECOPD的重要治疗手段之一；对于AECOPD患者来讲，抗感染治疗具有重要地位，选择抗菌药物治疗的适应证是患者出现脓性痰和痰量明显增加。

Q：专家您好，请结合您的实际临床经验，介绍一下目前我国细菌耐药现状，以及在抗生素选择上应该考虑的一些主要问题。

大多数研究显示，肺炎链球菌是社区获得性下呼吸道感染最常见的病原体。一些研究也发现，社区获得性下呼吸道感染可由细菌和不典型病原体的混合感染引起，包括多种细菌感染或细菌和病毒的混合感染。资料显示非典型病原体合并感染的发生率在3-40％；。国内资料亦证实，近年来社区获得性下呼吸道感染中非典型病原体的感染明显上升，占据很重要的地位。我国致成人社区获得性下呼吸道感染的肺炎链球菌对青霉素的不敏感率（包括中介与耐药）在50％左右。肺炎链球菌对青霉素耐药率在上升，进一步应用会诱导耐药的增加，从轮换使用抗生素的角度出发，临床医生应考虑选用其它药物。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药已非常常见，耐药率在80％左右，且多呈高水平耐药，再继续使用大环内酯类抗生素治疗肺炎链球菌引起的感染已不合适，在怀疑肺炎链球菌所致的社区获得性下呼吸道感染时不宜单独应用大环内酯类或作为首选药物，但大环内酯类对非典型病原感染具有很好的疗效。肺炎链球菌对新一代氟喹诺酮类药物耐药率很低，而且对耐青霉素和耐大环内酯类抗生素的肺炎链球菌仍然有效。各种指南规定逐渐趋于同向，按照指南规定执行可改善预后，选择全面覆盖典型及非典型病原体的治疗方案符合指南要求。喹诺酮类药物是社区获得性下呼吸道感染患者治疗的理想选择。合理应用喹诺酮类药物，使其能够长期发挥效果，成为未来的重要问题。

Q：社区获得性肺炎在各地区是否存在不同的优势病原菌，请专家回答。

社区获得性肺炎（CAP）常见致病原包括肺炎链球菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等。国内资料亦证实，近年来CAP中非典型病原体的感染明显上升，并占据很重要的地位。尽管如此，仍有50％；左右的CAP患者无法得知其致病原。

1、门诊CAP患者的病原学

对于青壮年、无基础疾病的患者，肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等为常见的病原体；老年人或有基础疾病的患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。病毒感染的发病率报道各异，有的报道高达36％；。

2、需要住院治疗、但不必收住ICU的CAP 患者的病原学

文献报道，需住院的CAP 患者最常见的病原体是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。一些研究发现CAP 中非典型肺炎的发病率较高，主要是肺炎支原体和肺炎衣原体，军团杆菌肺炎的发病率较低。这些非典型病原体在需住院的CAP 患者中感染达40-60％；，经常作为混合感染的一部分。革兰氏阴性杆菌的感染在CAP患者中并不常见，但在需住院的CAP 患者中可达10％；。它多发于有基础疾病的患者。

3、需入住ICU的重症CAP患者的病原学

虽然需入住ICU 的CAP 患者中革兰氏阴性杆菌的感染比例在上升，但这类患者中最常见的致病菌是肺炎链球菌、军团杆菌和流感嗜血杆菌。一些研究提示金黄色葡萄球菌也是常见的病原。非典型病原体如肺炎支原体和肺炎衣原体也可导致患者病情加重。亦有50-60％；的严重CAP 患者难以明确其病原。　

众所周知，在不同的国家及地区之间，CAP等感染性疾病的致病原组成及耐药性存在着很大差异。我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药并不一致，需要进一步研究和积累资料。

Q：AECOPD的抗菌治疗与CAP有何异同，请专家回答。　

COPD的急性加重多由细菌感染诱发，故抗菌治疗在COPD的急性加重期具有重要地位。当患者呼吸困难加重、痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流行特点和药敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常COPDⅠ级或Ⅱ级患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属Ⅲ级（重度）和Ⅳ级（极重度）COPD患者急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降到最低水平，以延长COPD患者急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并根据实际情况采取防治真菌感染的措施。关于CAP的病原学特点及分层原则已如前所述，其抗菌治疗原则同样要结合CAP当地的常见致病菌类型及耐药流行特点和药敏情况尽早选择敏感抗生素进行经验性治疗。治疗方案欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。其抗菌治疗的不同点是两种疾病的病原学有所不同，故在抗生素的选择上应有不同的考虑。