气管食管瘘应该怎么治疗？

今年初，一位19岁的男兵，在一次任务期间感染“肾综合征出血热”，在当地给予抗炎、保肝、保肾、气管插管、唿吸机辅助唿吸等对症治疗，患者病情逐步平稳，但后来反复发生肺部感染、胃肠胀气等症状。当地医院行消化道造影后发现长约1cm的气管食管瘘。

入院后纤维支气管镜检查见瘘口位于声门下3cm，自第二气管环下至至第六气管环，长约5cm，宽约2cm，呈椭圆形，气管膜部缺损，与食道相通。医院立即组织全院专家会诊，经过外科手术修补瘘口、食道成形、气管端端吻合、气管切开术，以及抗生素治疗肺部感染等对症支持治疗，挽救了这名年轻士兵的生命。

气管食管瘘（TEF）是怎么形成的呢？影响其形成的因素有哪些？对机体有什么影响？怎么诊断和治疗？

TEF包括先天性和获得性，而获得性TEF在临床最常见的原因多为人工气道建立后气囊压迫所致。人工气道的建立包括气管插管和气管切开，对于保持唿吸道通畅以及挽救危重病人生命具有十分重要的作用，其常见的并发症为出血、感染、皮下气肿、人工气道的脱出等，而气管食管瘘是比较少见但十分严重的并发症，发病率约0.5％~1％。TEF一旦发生，可引起吸入性肺炎，如不及时治疗，严重的误吸导致感染性休克，可危及患者生命。

TEF形成的机制为：人工气道建立后气管后壁膜部组织因压迫导致缺血坏死进而形成溃疡，溃疡又可以导致感染、炎症加重和坏死，气管膜部的不断破坏、坏死进一步发展穿透食管，就会导致TEF的发生。其病理改变往往伴有溃疡形成过程且瘘口在气管面要大于食管面等特点。

研究发现影响TEF形成的因素较多，其中包括：

1、气囊压力过大。这是发生TEF最主要的原因。气管插管或气管切开套管均有气囊，用于固定位置、防止漏气及误吸。研究表明气囊压力30cmH2O时气管黏膜毛细血管灌注明显减少，而气囊压力≥50cmH2O时气管粘膜血供完全阻断。所以气囊压力过大、长时间压迫气管会导致气管壁发生不可逆的缺血坏死。目前认为理想的气囊压力应在15~25cmH2O，既可以有效封闭气道，又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤；

2、人工气道建立的时间。研究表明随着时间延长，气囊压迫对气管壁的损伤也随着加重。一方面气囊长时间压迫可导致气管粘膜局部缺血、水肿，另一方面长时间使用同一气管插管或气管切开套管，其气囊出现老化，失去弹性，气囊的充气量及充气压力不断增加，引起气管粘膜局部损伤、破溃，从而导致TEF的发生；

3、气道内压力。有学者认为即使正确充盈套囊，如果机械通气时给予过高的气道压力也可导致气道粘膜缺血损伤，从而促进TEF的形成；

4、机械损伤。人工气道建立后在调整其位置时未先进行气囊放气强行牵拉引起气管机械性的磨损；人工气道固定带过松，患者出现躁动、咳嗽或体位变化等，使导管上下移动，也可造成气道粘膜的慢性损伤。另外，吸痰时负压过大或长时间负压吸引和同一部位反复抽吸，均可导致气管粘膜的损伤；

5、其他因素：ICU患者病情重，多种慢性基础疾病如低蛋白血症、贫血、营养不良等，以及长期使用激素均可使气管粘膜变薄，容易出现破损、感染，不易修复。其次，人工气道建立后气道的密闭性和无菌环境受到破坏，肺部反复感染及感染性休克引起局部低灌注，导致气管粘膜因感染、缺血、坏死而破溃。

一旦发生TEF，建立人工气道的患者可出现进食后呛咳，人工气道中发现有食物残渣，伴有腹胀、分泌物增多，机械通气过程中出现口咽部漏气，反复肺部感染或肺部感染加重，应怀疑TEF。

诊断TEF可通过：

1、经内镜（纤维支气管镜、胃镜等）检查可见气管与食管间的瘘口；

2、从胃管注入亚甲蓝溶液，经气管吸痰吸出蓝色液体，或经纤维支气管镜检查发现气管后壁有蓝色液体渗出。

3、颈部螺旋CT扫描，大的瘘口可见气管与食管贯通。以上任意一种方法均可确诊。

TEF可导致难以控制的吸入性肺炎，机械通气中的患者因气体经瘘口进入消化道可导致肺泡有效通气量不足，低氧血症和二氧化碳潴留等，严重影响患者的治疗，威胁患者的生命，如不及时治疗，平均存活周期仅为1~6周。

目前临床上常用的治疗手段包括：

1、保守治疗：积极治疗原发病，加强营养支持，经鼻饲饮食，局部旷置瘘口，并将人工气道气囊移至瘘口远端充气，促进瘘口的愈合以及防止胃液反流引起误吸，该方法适用于瘘口较小的TEF；

2、人工支架植入术：目前国内外已有较多关于应用内镜放置气管或食管支架植入封闭瘘口的报道，该方法安全、简便，有效，其常见的并发症是再狭窄、出血、继发性TEF和支架移位。由于人工气道建立后引起的TEF瘘口往往位于气管上段和颈部食管，食管支架易移位进入咽喉部，患者可出现难以忍受的异物感，因此目前内镜下支架植入术多应用于部分短期内无法耐受手术修补的TEF患者。植入支架有多种选择，在选择时应选择易弯曲及易去除的支架；

3、外科手术修补。目前外科手术修补缝合瘘口是人工气道建立后TEF的首选治疗方法。对于诊断明确，全身条件允许，都应尽快行手术治疗。临床上常用的手术方式有单纯缝合修补、材料修补及切除并重建气管或食管等，应根据瘘口的位置和大小、病变部位以及患者身体状况来选择手术方式。