宫腔镜临床应用进展

20世纪 70 年代手术治疗的整体观念逐渐萌生 ,以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为综合指标 ,成为手术治疗的重要研究内容 ,随着高新技术的介入 ,微创观念和微创外科逐步形成和升温。作为微创外科的重要组成部分 ,宫腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局 ,它具有创伤比值小 ,效价比值高 ,术后恢复迅速和不切除子宫等符合患者生理与心理要求的特点 ,在发达国家得到了快速的发展 ,在我国正迅速跟上国际步伐。现就宫腔镜的最新进展及临床应用综述如下。

1、宫腔镜诊断

1. 1 　宫腔镜诊断价值的评估

1. 1. 1宫腔镜检查宫内病变　宫腔镜检查对可疑病变直视下活检是诊断不正常子宫出血(Abnormal UterineBleeding ,AUB)的金标准, Revel等指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为 94. 2 ％、 88. 8 ％、 96. 3 ％和 83. 1 ％。准确性最高的是内膜息肉,最差的是子宫内膜增生。有关子宫内膜增生的宫腔镜图像与病理组织学的关系,Dotto等[2]将宫腔镜下的子宫内膜图像分为 5 类:正常、良性病变、低危子宫内膜增生、高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。

与内膜活检对照有高度的一致性。Agostini 等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断为子宫内膜非典型增生 17 例,子宫切除的组织病理学诊断发现1 例子宫内膜癌,子宫内膜非典型增生作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为 5. 9 ％(1/ 17) 。总之,宫腔镜是安全、容易和有效地评价宫腔内病变的方法,宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检,以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变。

1. 1. 2 宫腔镜检查的指征 　Hunter 等通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的诊断结果 ,指出绝经前、围绝经期和用激素补充治疗(HRT)的绝经后妇女子宫内膜厚度 10 mm者 ,内膜活检有异常或症状复发者或未用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度 ≥5 mm时 ,均应作宫腔镜检查。

1. 1. 3 宫腔镜检查在体外受精( IVF)的应用价值

Herrera用宫腔镜检查不孕妇女 1286 例 , IVF失败病例中38 ％宫腔镜检查有宫腔病变。Feghali 等研究 IVF前宫腔镜诊断的价值 ,回顾分析 145 例在第 1 个周期前宫腔镜检查的结果 ,发现 45 ％宫腔有异常 ,包括子宫内膜炎、内膜息肉和子宫肌瘤,内膜病变最常见。上述病变治疗后 ,妊娠率与正常宫腔相似。子宫内膜炎用抗生素治疗 ,40 ％一个月后妊娠。故宫腔镜应作为IVF前的常规检查 ,可改善妊娠率。

1. 2 宫腔镜诊断与声像学检查的比较研究 　宫腔镜诊断为有创性检查 ,学者们致力研究无创的声像学检查 ,探讨在宫腔镜检查前筛查或替代宫腔镜检查的方法。Deckardt 等比较阴道超声(TVS) 、宫腔镜和诊断性刮宫(DC)检查 1286 例围绝经期和绝经后出血的结果 ,29例(2. 26 ％)组织学诊断子宫内膜癌 ,其中2例(7. 14 ％)子宫内膜厚度 ≤5 mm ,10 例(34. 5 ％)内膜癌宫腔镜误诊(敏感性 65. 52 ％ ,特异性 99. 92 ％) ,DC的并发症1. 4 ％。

因此围绝经期和绝经后妇女的子宫内膜癌均不能以单一的 TVS 或宫腔镜诊断除外子宫内膜癌。Rogerson等前瞻双盲与宫腔镜比较研究子宫声学造影(SHSG)诊断宫内病变的准确性。患者先作子宫声学造影 ,然后做纤维宫腔镜检查 ,117 例中 70例为育龄妇女 ,47 例为绝经妇女 ,20 例 SHSG失败 ,1例宫腔镜失败 ,6 例两者均失败 ,90 例两者均完成 ,其中 78 例两者一致 , 12 例不一致。

不一致的病例中SHSG发现宫腔粘连1例、内膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例 ,但宫腔镜检查均未检出 ,4 例宫腔镜发现内膜息肉 ,但SHSG未检出。De Kroon 等前瞻研究SHSG 180 例 ,失败 12 例 ( 6. 7 ％) ,不能诊断 22 例(12. 2 ％) ,子宫体积 600 cm3是最易失败和不能诊断的预示指标。认为 SHSG可替代 84 ％的宫腔镜检查 ,仅在 SHSG失败和(或)不能诊断时再作宫腔镜。

1. 3 微型宫腔镜 　日本生产的微型宫腔镜 ,镜体前端柔软易弯曲 ,直径细 ,前端直视 ,视野100° ,尖端可向左右弯屈各100° ,活检钳有闸可以固定位置。这 6 种功能为硬镜所不及。适应证为宫颈狭窄、 HRT和 IVF患者。不麻醉或给任何麻醉均可 ,很少扩宫 ,选用 0. 9 ％氯化钠溶液重力膨宫 ,患者耐受性好 ,可在门诊或流动站进行 ,诊断准确率 94 ％。并可完成小手术 ,如息肉切除、通输卵管、取宫内节育器( IUD) 、去除子宫内膜等。必要时取子宫内膜活检。

全法国共完成 35444 例次 ,55 ％同时做了手术 ,手术时间 71 ％小于 5 分钟 ,90 ％能耐受 ,无严重的并发症。纤维宫腔镜外鞘视角 120° ,在内口即可看到双侧输卵管口 ,尖端可上下弯曲100° ,有1. 2 mm的操作孔道 ,可进入 3 Fr 的辅助器械 ,如细胞刷、活检钳、抓钳 ,通输卵管的导管等 ,膨宫液为 0. 9 ％氯化钠溶液 ,靠重力作用灌流 ,省去昂贵的泵和避免了宫内高压的危险。

2、宫腔镜手术

2. 1 宫腔镜电切术的临床应用 　宫腔镜手术除具有微创的优点外 ,与传统手术相比 ,还可改善生殖预后。Banceanu等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生殖预后 ,传统手术组 56 例 ,术后妊娠率 50 ％(28/ 56) ,16 例(28. 6 ％)足月。宫腔镜手术组 160 例 ,妊娠率78. 8 ％(126/ 160) ,95例(59. 4 ％)足月。宫腔镜手术治疗宫内异常的生殖预后明显优于传统手术 ,因此宫腔镜手术是非常有效的替代方法。

2. 1. 1子宫内膜切除术( TCRE) 与子宫内膜去除术

(EA) 　此术已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗。Vilos等[9 ]回顾分析 10 例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有(无)异型的患者 , 2例子宫切除 ,标本中未见残留内膜 ,8例行 TCRE术 ,病理提示非典型增生。随访1～9 年 ,7 例无月经 ,情况良好 ,1例无月经 ,术后2年死于结肠癌。作者认为 ,熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生患者子宫切除的替代方法。为探讨 AUB 妇女宫腔镜子宫内膜切除诊断子宫内膜腺癌的准确性 ,Vilos等回顾分析因AUB行 TCRE术 ,病理检查确定为子宫内膜腺癌13例 ,全部患者 TCRE术后存活 0. 5～9 年 ,无癌复发迹象。

有关 TCRE术后复发的因素 , Perez2Medina 等报告绝经前月经过多妇女 ,药物治疗无效行 TCRE 286例 ,术后随访 47 个月 ,75 ％受益于此术。总结影响TCRE预后的因素有随访时间、患者年龄、子宫腺肌病的存在、子宫内膜的切割深度不够和漏切 ,术终加大膨宫压力 ,检查“盲区”和“盲点”有无残留内膜。“盲区”指子宫的两侧壁 , “盲点”指子宫角 ,每于手术终了时 ,必须加大膨宫压力 ,看清输卵管口 ,则“盲点”子宫角已尽收眼底 ,再沿输卵管口向“盲区”子宫侧壁检查 ,如有遗漏 ,进行补切。认为 TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施。

夏恩兰等回顾分析TCRE术后 26 例 32 例次的妊娠情况 ,妊娠发生率2. 39 ％(32/ 341) ,4例为宫外孕 ,占12. 5 ％(4/ 32) 。因TCRE术后的月经模式多样 ,其诊断有赖于医患双方的警惕性。TCRE术后妊娠的流产、胎盘植入、胎儿生长受限、第三产程异常等并发症发生率增高 ,故应视为高危人群 ,加强监护。

2. 1. 2子宫腔异物取出术(TCRF) 　残留胎骨和子宫内膜骨化罕见 ,夏恩兰报道宫腔镜是治疗子宫内膜钙化的首选方法 ,只有宫腔镜可以直接观察到并取出残留的胎骨 ,代替传统的盲目刮宫和子宫切除。未取净嵌顿于肌层的胎骨术后有可能妊娠 ,不必强求取净嵌入肌壁的胎骨 ,以免子宫穿孔。TCRF 术需精确定位 ,取出时注意防止子宫穿孔 ,故手术应在 B 超和(或)腹腔镜的监护下进行。

2. 1. 3 子宫肌瘤切除术(TCRM) 　 Litta 等报告用Collins电极在覆盖肌瘤的子宫内膜上作椭圆形切口 ,切口位置在肌瘤基底向宫壁翻转处 ,直至露出肌瘤 ,切断肌瘤周围的肌纤维 ,使肌瘤几乎全部突出于宫腔 ,有利于完全切除肌瘤。44 例用此法完成了 41 例(93. 2 ％) ,其中 38 例 ( 92. 7 ％) 肌瘤 2～4 cm , 3 例(7. 3 ％) 4 cm。平均手术时间 27 分钟 (10～45 分钟) 。此法适用于大部分位于肌壁间的粘膜下肌瘤切除。宫腔镜电切肌瘤的切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法有利于缩短手术时间和完整去除肌瘤。

2. 1. 4宫腔粘连切除术(TCRA) 　Pace 等报告对宫腔粘连 75 例行宫腔镜切除 ,2 个月后 70 例子宫腔正常 ,4例作第2次手术 ,术后妊娠率28. 7 ％～53. 6 ％。

2. 1. 5 子宫内膜息肉切除术(TCRP) 　Spiewankiewicz等报道25例不孕合并子宫内膜息肉患者 ,TCRP术后12个 月80 ％妊娠 ,妊娠与息肉的大小无关。

2. 1. 6 子宫纵隔切除术(TCRS) 　TCRS手术史和曾经子宫穿孔者有可能导致妊娠子宫穿孔 ,Angell 等报道1例第1次妊娠时发现子宫异常 ,产后宫腔镜诊断子宫纵隔 ,用冷剪刀剪开 ,无并发症。HSG随访显示有小纵隔残留。以后妊娠 ,在产程早期因胎儿心动过缓急诊剖宫产 ,胎盘和胎儿全由两角之间宫底穿孔处排入腹腔。TCRS手术后妊娠子宫破裂与子宫成型的方法、有无并发症或仔细随访无关。

2. 2 并发症的防治 　随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累 ,宫腔镜手术已经是安全、微创、易学、手术预后好、并发症少的手术。Mettler 等报道 726 例宫腔镜手术 ,发症 1. 65 ％ ,假道和子宫穿孔是最常见的急性并发症 ,无远期并发症。Agostini 等报道1952 例宫腔镜手术中 , TCRE 623 例 , TCRM 782 例 ,TCRP 422 例 , TCRA 199 例 , TCRS 90 例。34 例(1. 74 ％)子宫穿孔 ,其中 33 例(97. 1 ％)术中发现 ,及时治疗 ,无后遗症。

1例穿孔合并出血术中未发现 ,后剖腹探查。TCRA 子宫穿孔的发生率高于其他手术 ,差异均有显著性。严重并发症罕见 ,如严加预防可能避免。Bradley的经验 ,米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。宫腔镜手术气体栓塞的发生率为10 ％～50 ％ ,但出现灾难性后果者罕见 ,仅 3/ 17000。Imasogie 等报道 1 例 50 岁月经过多妇女 ,取截石位 ,头低20°作 EA和 TCRP ,15分钟时血氧饱和度突然下降至87 ％ ,呼气末CO2 从46 mmHg下降至27 mmHg ,呼吸正常 ,11～12 次/ min ,心血管变量稳定 ,立即给100 ％的氧气吸入 ,患者恢复。

我们根据血氧饱和度和呼气末CO2 下降诊断气体栓塞。在所有预防体液超负荷和气体栓塞的措施均已付诸实施后 ,我们猜测组织燃烧所产生的气体引起了气体栓塞。宫腔镜手术时燃烧产生的气体主要是 CO2 ,气体的聚集增加宫内压 ,促使气体进入开放的静脉窦。

近些年来 ,由于宫腔镜器械的微型化 ,照明系统、能源系统、膨宫系统的进步 ,成像系统的应用 ,实践经验的积累和科学研究的深入 ,宫腔镜已经是安全 ,有效和十分成熟的技术 ,国外应用已十分普遍 ,宫腔镜检查可在流动工作站进行 ,宫腔镜的一期手术和一日病房日趋普及 ,国内正在赶上国际的先进步伐。值得注意的是宫腔镜的基础知识、基本理论和基本技术操作均有别于传统手术 ,适应证的选择不恰当时 ,治疗不全面 ,无经验者施术并发症多。因此 ,在重视宫腔镜临床

应用进展的同时 ,还应重视宫腔镜基本理论和基本技术操作的学习和培训。