什么是视神经挫伤？

视神经是联接大脑和眼球的视觉信号传输通路，一旦损伤即可导致部分甚至是全部的视力丧失。

视神经挫伤是外伤性视神经病变最常见的一种类型，危害巨大，轻者视力下降，重者失明，是眼科的急症重症。

视神经挫伤即视神经的间接损伤，是由视神经远距离的外力通过骨质或眼球的移动传导造成的视神经冲击性损伤，损伤后可以没有外部或最初眼底损伤的表现，而却有不同程度的视力损害。

一、视神经挫伤的解剖学基础

视神经是很独特的脑神经，包含约120万根神经轴突，分为四段：球内段、眶内段、管内段、颅内段。

视神经管内段是最易受到间接损伤的部位。视神经管位于蝶骨小翼两个基底之间，内容物包含视神经、脑膜、眼动脉和交感神经纤维。视神经管是一个狭窄的骨性管腔，视神经管内段视神经被硬脑膜固定，在视神经孔处，视神经周围包绕的硬脑膜和管腔内壁的骨衣融合为一层而被牢牢固定于周围的骨膜和骨壁。

视神经管的特殊解剖

视神经管的特殊解剖关系使得视神经管内段视神经易于受到外伤的影响：一旦头颅受到外力打击，外力通过骨壁传导至视神经管，骨壁、骨膜、硬脑膜发生位移，而视神经没有位移，产生相对剪切力导致视神经损伤。受损伤的视神经继而发生水肿，在空间有限的骨性管腔内部只能“欺软怕硬，自己“受罪、受压迫。同时，骨性管腔内的骨衣撕裂或牵拉会引起视神经硬脑膜下出血，压迫视神经，出现“筋膜间隙综合征”，对视神经造成生理性横断。

由于机械性外力剪切损伤、水肿性损伤、生理性横断三力共同作用，视神经出现暂时的甚至是永久的损伤。

二、头部外伤须警惕视神经挫伤

由于颅眶解剖结构的特殊性，颜面部、眼眶骨折及闭合性的头部外伤，均可累及视神经的任何部位，造成视神经挫伤。

视神经挫伤最多见于交通事故，尤以不戴头盔的摩托车或自行车事故多见，其次是高处坠下、暴力击伤等。伤区多在眉弓外侧区，即颞侧额部（包括前额部、眶上嵴颞骨区）。

视神经挫伤的常见致伤部位

由于视神经挫伤多伴有严重的颅脑外伤，常常容易忽视，而视神经挫伤的干预时间越及时治疗效果越好，最好能够在伤后8小时内开始干预，因此，一旦发生头部外伤应该警惕视神经挫伤。

三、视神经挫伤的诊断和瞳孔检查

外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经挫伤主要的临床依据。

瞳孔检查是一种客观检查，不仅可以有效评判视觉功能的损害程度，而且可以评估虚假的或者夸大的病情。进行瞳孔检查需要患者的配合最小，从而使得瞳孔检查对于进行其他检查很难配合的婴幼儿、老年人及重病患者来说尤其重要。

瞳孔检查的内容主要包括：

1、瞳孔的形态和大小；

2、是否存在瞳孔不等大；

3、是否存在相对性瞳孔传入障碍（RAPD）；

4、瞳孔光反射；

5、瞳孔近反射。

瞳孔检查对诊断视神经挫伤至关重要，因此，每一位外伤患者应该进行瞳孔检查，特别是相对性瞳孔传入障碍。

手电光双眼间持续运动；

照到健眼（右边眼），双眼瞳孔缩小；

照到患眼（左边眼），双眼瞳孔扩大；

患眼（左边眼）存在相对性瞳孔传入障碍。

四、视神经挫伤的治疗措施

视神经挫伤的治疗措施主要包括糖皮质激素冲击治疗、视神经管减压手术、神经营养治疗。

目前，视神经挫伤的治疗存在诸多争议，因此，视神经挫伤的治疗应该是根据每一个特定患者的状况的个体化治疗。所有的治疗措施，特别是有创的，均应慎重，一定要充分考虑可能的益处和危害，并结合患者的个体情况，制定最可能有益的治疗方案。

首先，对于头颅多发伤患者，应进行详尽的眼科检查是明确有无视神经挫伤，以便及早治疗。

大剂量糖皮质激素冲击治疗仍应该是目前视神经挫伤的首选治疗方案，而且易早期应用，3-5天无效而止，以避免副作用发生。

对于视神经管减压术，应严格掌握适应症，只有那些通过严格的临床评估确定可能得益的患者，可以考虑进行。

另外，可以应用其它辅助治疗，如神经生长因子、血管扩张剂（尼莫地平）、能量合剂、吸氧、维生素B1、B12、脱水剂等，可能对视功能的恢复用一定作用。

五、视神经管减压手术的手术指征

1、迟发性视力丧失，且大剂量糖皮质激素治疗12h无明显改善者；

2、糖皮质激素治疗后起初有改善，随即视力又恶化者；

3、CT发现视神经管骨折以及视神经内出血者。

受伤后视力进行性下降或伤后数小时、数天出现迟发性视力障碍，有残余视力者，提示视神经被水肿或出血所压迫，这是视神经管减压术的较佳适应证，早期手术干预一般预后较好。

六、视神经管减压手术的治疗时机

视神经管减压手术的时机一直是临床医师关注的问题之一。

国内学者通过建立视神经挫伤和不同时间减压动物模型，证实外伤后48h减压较14d减压可以较好的保存和视网膜的形态。因此，视神经挫伤应该尽早进行视神经管减压手术以解除视神经挤压。

但是，视神经挫伤常伴有其它严重危及生命的外伤，而且，临床医师往往对视神经挫伤关注不够，致使多数视神经挫伤患者贻误了治疗时机。

目前国际上对视神经管减压的手术时机存在争议。虽然有文献报道患者外伤2周甚至数月后行视神经管减压术治疗视力仍有改善，但是，多数学者认为手术时机最好在外伤后7d以内。