1、对哮喘诊断的现况
对哮喘的诊断世界各国都是“诊断不足”而非“诊断过度”,尤其对非典型的哮喘认识不足(如咳嗽变异型哮喘CVA),常误诊漏诊而造成不合理地使用抗生素治疗,增加了患儿不必要的痛苦及家长的经济负担。因此,临床医师应该对非典型哮喘(如高分泌型/肺炎型哮喘)的诊断提起应有的重视和关注。河南中医学院第一附属医院儿科范辉
2、对非典型哮喘鉴别诊断
根据临床哮喘有典型/非典型之分,需对其与支气管肺炎的相同点与不同点作一临床鉴别。病史:肺炎系病原体感染,急性起病,需经合理有效抗生素治疗后方能痊愈,无再复发史。哮喘由过敏原(如尘螨、花粉等)刺激后引起气道慢性变应性炎症,可反复发作,遗传性过敏体质者易感,其家族也有过敏病史,如过敏性鼻炎/湿疹皮炎及食物/药物过敏史等。
症状:肺炎的临床表现。
(1)发热:必须强调感染性肺炎患儿从理论上讲都有发热,除非有重度营养不良、体质极差者才无发热;哮喘属变态反应性炎症(inflammation),一般无发热。
(2)咳嗽:肺炎者,日夜均咳,带有脓痰;哮喘患儿咳嗽特点是以晨起、睡前为多见,运动时或吸入冷空气等刺激后出现持续反复阵发性剧咳,因气道存在慢性炎症,加上每天吸入过敏原,即使哮喘不发作,平时也可有干咳或嗓子痒,用空气来摩擦“搔痒”,而发出“清喉音”(cleaningthroatsound),常咳出白色泡沫痰。
(3)气急:肺炎患儿因其病变累及肺泡,气体交换受阻影响氧气吸入量,机体代偿性呼吸加快(单位时间内呼吸次数增加),从而出现气急及呼吸困难;哮喘发作时气道平滑肌痉挛,管腔狭窄,出现呼气困难、呼气时相延长,故单位时间内呼吸次数增加不多。仅出现呼气困难而并无气急。
(4)中毒症状:肺炎有严重感染者可出现全身中毒症状,面色苍白、四肢厥冷等;哮喘重症者,一般情况尚好,并无缺氧/中毒症状。体征:肺炎患者两肺听诊可听到中小水泡音,常需1周以上才逐渐消退。哮喘典型者两肺可有明显哮鸣音。非典型哮喘除咳嗽变异型哮喘(CVA)外,还有高分泌型/肺炎型哮喘也属非典型者,其特点是两肺无哮鸣音,但可听到中小水泡音,乃因黏膜腺体细胞增生,分泌亢进而产生过多黏液,积聚于气道腔,呼吸时气流通过即发出水泡音。临床上常因听到两肺有水泡音就据此误认为“肺炎”。必须引起关注,提高认识,进行鉴别。实验室检查:肺炎患儿检验血常规,白细胞总数一般都偏高(10×109/L～12×109/L或以上),分类计数示中性粒细胞升高(0170)。哮喘患儿白细胞总数属正常范围,中性粒细胞不升高,而嗜酸粒细胞常升高,它释放的嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)也相应升高,IgE也可升高。
胸部X线片:肺炎患儿X线胸部摄片常显示两肺野弥漫性点片状模糊阴影,可见代偿性肺气肿。哮喘患儿的胸片,大都只显肺纹理增粗及肺充气过度。但要注意若患儿系高分泌型/肺炎型哮喘者(听诊时有水泡音者),可也呈现内侧带～中侧带有小片或点状阴影。典型哮喘的胸片往往无点片状阴影。
诊断:肺炎的诊断依据,一般按临床有发热、咳嗽、气急、呼吸困难,双肺水泡音,血白细胞计数升高、中性粒细胞增多及X线胸片双肺有点片状阴影就可明确诊断。哮喘典型者诊断也并不困难,临床无发热、有久咳、白色泡沫痰、喘息及哮鸣音就可作出诊断,验血白细胞总数及中性粒细胞百分比均属正常范围,嗜酸粒细胞百分比及绝对值均可升高,ECP、IgE也升高,若是高分泌型哮喘患者其X线胸片有“肺炎样改变”(常因此误诊为肺炎)。肺功能测试及过敏原皮肤试验有助于确诊。
治疗:肺炎患儿需合理应用有效抗生素治疗。经10～14d可痊愈。哮喘属非感染性炎症,故用抗生素实际上是无效,即使较长期(2～4周以上)仍然无效,此时应考虑到哮喘,它系变态(过敏)反应性炎症,选用糖皮质激素是目前最有效的抗炎药,吸入型糖皮质激素是第一线控制药。常用有气雾剂+储雾罐吸入治疗。急诊时可用雾化吸入糖皮质激素。吸入疗法可直接发挥局部抗炎作用,起效快、用量少、疗效高、副作用小等,值得推广应用。转归:肺炎患儿经合理抗生素治疗而痊愈,不再复发。哮喘患儿属气道慢性炎症性疾病,根据GINA方案的治疗原则,长期、坚持、规范、个体化地治疗3年左右,绝大多数可获得临床完全/良好控制。
3、对肺炎型哮喘的诊断依据
目前对非典型哮喘(包括咳嗽变异型哮喘、肺炎型哮喘/高分泌型哮喘)诊断标准尚未确立,但临床上常将肺炎型哮喘误认为“肺炎”,由此为了提高对肺炎型哮喘诊断的正确率,不妨先参考我国“儿童哮喘防治常规”中制订的咳嗽变异型哮喘诊断标准,再与国内学者曾对高分泌型/肺炎型哮喘提出的临床诊断依据相结合。考虑到对基层医疗机构也可适用,从临床角度提出下列几条依据:(1)断续反复发作性咳嗽≥4周,清晨及夜间好发,运动后加重;(2)一般情况尚好,临床无感染征象及中毒症状;(3)肺部听到中小水泡音;(4)X线胸片呈“肺炎样”表现;(5)较长期使用抗生素无效;(6)对糖皮质激素/支气管舒张剂有效;(7)个人/家族有过敏性病史。
