卵巢癌临床实践指南

美国国立综合癌症网络(NCCN)是美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其每年更新的各种恶性肿瘤临床实践指南得到了各国肿瘤医师的认可和遵循。2008年，NCCN开始与中国妇科肿瘤专家合作，制定中国版《NCCN卵巢癌和宫颈癌临床实践指南》，这两部指南凝聚了中国专家组的大量心血和智慧，同时也受到美国同行的尊重和重视，中国专家组的一些观点也被原版指南所采纳。　

与英文版一样，《NCCN卵巢癌临床实践指南(中国版)》(以下简称为《指南》)包括了三部分内容，即上皮性卵巢癌(包括输卵管癌和原发性腹膜癌)、交界性上皮性卵巢肿瘤(低度恶性潜能)和罕见病理组织学类型卵巢肿瘤的临床处理。指南按照临床思路，从临床表现、检查与诊断、初始治疗、术后治疗、标准治疗完成后的处理、随访及复发后的处理这几个方面，进行了“决策树”式的明确指引。

卵巢癌的临床症状不典型，《指南》推荐对患者作家族史评估，并进行必要的影像学检查和肿瘤标志物检测。

初始治疗 初始治疗以手术为主，包括全面分期手术和肿瘤细胞减灭术。对要求保留生育功能的临床ⅠA或ⅠC期患者(各种分化程度)，可以考虑保留子宫和对侧附件。不论是全面分期手术，或是对盆腔外腹腔转移结节≤2 cm患者施行的细胞减灭术，都要求进行腹膜后淋巴结(双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结)切除，以达到准确分期的目的，而且，腹主动脉旁淋巴结切除水平至少到达肠系膜下动脉，最好达肾血管水平。而对腹腔转移结节2 cm的患者，则只须切除所有可疑和(或)增大的淋巴结。2010版指南仍强调首次肿瘤细胞减灭术的重要性，提出要具体地量化记录原发和残余肿瘤病灶的大小和范围，并明确定义“残余肿瘤灶最大径1 cm为满意的细胞减灭术”。为达到满意的细胞减灭术(各分期)，可以考虑实施包括盆、腹腔脏器切除的扩大肿瘤细胞减灭手术，在2010版中增加了“肝脏部分切除术、胆囊切除术、部分胃切除术、膀胱部分切除术、输尿管膀胱切除术”的推荐。

《指南》中对卵巢癌微创手术持谨慎态度，仅推荐由有经验的妇科肿瘤医师有选择地对一些Ⅰ期病例进行。2010版《指南》特别提出，微创手术可用于预防性卵巢切除。

术后化疗 术后化疗与否，依据肿瘤病理分期和病理分化程度决定。Ⅰ期高危病例(分化差和ⅠC期)给予3~6个疗程的化疗，低危病例不需化疗;Ⅱ~Ⅲ期患者应给予6~8个疗程的化疗。推荐的一线化疗方案均为紫杉醇联合铂类，包括腹腔化疗。

根据2009年发表在《柳叶刀》(Lancet)上的一项日本随机对照研究(RCT)结果，2010年《指南》中又增加了剂量密集型的紫杉醇周疗方案[紫杉醇80 mg/m2 ，第1、8、15天重复;卡铂AUC(药时曲线下面积)=6，第1天]。该研究显示，与传统的三周疗方案相比，紫杉醇周疗可使患者无进展生存(PFS)期延长10.8个月，3年生存率提高7％。

虽然一些NCCN成员机构通过化疗敏感性或耐药性检验来选择化疗方案，但以目前的证据水平，通过药敏试验选择的化疗方案尚不足以取代标准方案。

术前化疗 《指南》只推荐将术前新辅助化疗用于肿瘤体积过大、不适合立即手术的Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌患者，并要求在对患者进行化疗前，须取得病理组织学确诊证据(可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺检查获得)。

初始治疗后达完全临床缓解的Ⅱ~Ⅳ期患者

对于此类患者，《指南》推荐的处理方案是观察随访或参加临床试验，对于是否给予巩固治疗尚存争议，可以考虑给予紫杉醇单药治疗(紫杉醇135 mg/m2 ，每4周重复)。而二次探查手术(Secondlook surgery)在中国版指南中未被推荐，2010年原版中也取消了这项建议。

一项探索癌抗原125(CA125)用于完成初始治疗卵巢癌患者监测的欧洲多中心研究已有了初步数据，但美国妇科肿瘤医师协会(SGO)指出，该研究存在一定局限性，应让患者了解CA125用于监测复发时的利弊。对于随访期间单纯CA125升高，而影像学检查和临床检查阴性的情况，《指南》中推荐了三种处理选择：首选是让患者参加临床试验，或延迟治疗直至临床复发，或立即进行化疗。2009年在美国临床肿瘤学会(ASCO)大会上报告的一项欧洲RCT结果表明，与延迟治疗相比，CA125升高后立即进行化疗并未改善生存，此结果可供制定临床决策时参考。

肿瘤持续存在和复发性卵巢癌 对于此类卵巢癌，《指南》强调了个体化分型处理的重要性，并指出，对复发患者的最好选择是参加临床试验。

2009版《指南》将复发卵巢癌分为4种类型，即顽固型(首次化疗期间肿瘤进展或稳定)、耐药型(肿瘤完全缓解，但停止化疗后6个月内复发或部分缓解)、部分敏感型(肿瘤完全缓解，停止化疗后 6~12个月复发)和敏感型(肿瘤完全缓解，停止化疗大于12个月后复发)。对于顽固型和耐药型患者，可应用非铂类为基础的单药化疗，以延长无铂化疗间隔，减轻毒性，提高患者生活质量。对敏感型和部分敏感型患者，可选择以铂类为基础的联合化疗。

2010版《指南》新增了紫杉醇周疗+卡铂和多柔比星脂质体+卡铂两种联合方案，并强调了再次肿瘤细胞减灭术的作用。对于完全缓解期大于6个月的患者，若复发病灶可切除，均应考虑行再次肿瘤细胞减灭术。

交界性上皮性卵巢癌 这是具有低度恶性潜能的一类卵巢肿瘤。其手术治疗原则与上皮性卵巢癌相似，但对保留生育功能的条件放宽， 对Ⅰ~Ⅳ期有生育要求的患者均可行保留生育功能的全面分期手术。

此外，中国版增加了“对于临床Ⅰ期、卵巢无外生肿瘤的交界性肿瘤患者，经仔细探查后，可以考虑不做腹膜后淋巴结切除”的说明。

术后处理最重要的依据是病理检查有无浸润性种植，一般来说，术后不须化疗，仅随访观察。如果病理结果显示有浸润性种植，可选择进行观察，或按上皮性卵巢癌治疗，但这样的治疗能否获益尚缺乏足够的循证医学证据。

罕见病理组织学类型卵巢肿瘤 该类肿瘤包括卵巢生殖细胞肿瘤、卵巢性索间质肿瘤和卵巢混合性苗勒氏瘤(癌肉瘤)。

对于卵巢生殖细胞肿瘤，对任何期别的患者均可应用保留生育功能的全面分期手术。对于Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期分化好的未成熟畸胎瘤患者，术后可不行化疗;而对于胚胎瘤、内胚窦瘤、Ⅱ~Ⅳ期无性细胞瘤以及Ⅰ期G2-3或Ⅱ~Ⅳ期未成熟畸胎瘤患者，术后应进行化疗。方案可选用BEP方案(博来霉素+足叶乙甙+顺铂, 5天)，共3~4个疗程。对于某些ⅠB~Ⅲ期无性细胞瘤患者，降低化疗毒性至关重要，可应用EP方案(足叶乙甙+顺铂，3天)治疗3个疗程。

卵巢性索间质肿瘤的手术治疗原则基本与上皮性卵巢癌相同。基于2009年发表的一项针对该类型肿瘤转移模式的研究，2010版《指南》推荐，可以考虑在全面分期手术中，不进行淋巴结切除术。