肺栓塞病因病理生理

1、血液动力学改变及血管内皮功能影响

发生肺栓塞肺血管阻力上升，栓子阻塞肺动脉造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺血管床减少造成肺循环阻力加大，肺动脉压力上升，右心室负荷加大， 心输出量下降。当病情进一步发展可引起右心衰，血压下降。由于肺血管床具有强大储备能力，对于原无心肺异常的患者肺血管截段面积堵塞30--50％才出现肺动脉升高。

阻塞50％以上肺动脉压力骤然升高，右心室后负荷明显生高，而阻塞面积85％以上则可发生猝死。对原有心肺疾患患者肺动脉压力变化更明显。同时处于闭合状态下侧枝血管开放，主要支气管肺动脉吻合支及肺内静脉分流使得氧合血减少。

肺血管阻力上升除了血管机械性因素参与之外神经体液因素和循环内分泌激素也起了十分重要作用，当肺栓塞发生后肺血管内皮受损，释放出大量收缩性，物质如内皮素、血管紧张素II。此外血栓形成时新鲜血栓含有大量的血小板及凝血酶;栓子在肺血管移动血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质，如二磷酸腺苷、组织胺、5-羟色胺、多种前列腺素等，这些物质均导致广泛的肺小动脉收缩，同时反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，引起收缩效应在肺血管处形成第一个恶性循环。

有实验提示血栓使肺动脉血流中断造成缺氧以及血小板黏附、聚集，使血管内皮分泌过量的ET(血浆内皮素)，过量增加的ET可能使堵塞部位的血管痉挛，阻碍栓子向下一级血管移动。增加ET可使肺动脉压力上升，血流加速以调节确氧而出现的过度换气。实验还提示急性PE后血浆NO浓度较栓塞前显著升高，NO增加可舒张肺血管，减轻肺阻力，维护肺循环压、低阻状态。

大面积肺栓塞时，肺动脉压力上升，右心室心肌作功和耗氧增加，右心室压力增高，主动脉与右心室压力阶差缩小，冠状动脉灌注下降。另外急性肺栓塞时体内内皮素浓度显著升高，在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠状动脉灌注不足，心肌缺血，在心脏冠状动脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可出现V1--4导连、II、III、AVF导连T波倒置等心肌缺血的表现。

2、呼吸系统病理生理改变

肺栓塞最主要症状为呼吸困难，有症状的肺栓塞几乎都有不同程度的呼吸功能障碍。肺栓塞栓塞部位有通气但无血流灌注，因此肺栓塞可导致肺通气/灌注比例严重失调。此外肺栓塞面积较大可引起反射肺血管痉挛，且5-羟色胺、组织胺、血小板激活因子以及交感神经兴奋等也可引起气管痉挛，增加气道阻力，引起通气不良。

5-羟色胺、组织胺、血栓素A2等化学介质还可使血管通透性改变，当肺毛细血管血流严重减少或终止24h后，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎缩，出现肺不张，同时肺泡上皮通透性增加，大量的炎症介质释放，引起局部弥漫性肺水肿、肺出血。肺泡细胞功能下降又引起表面活性物质合成减少及丢失，引起肺的顺应性下降，肺通气-弥散功能进一步下降。

总之，肺栓塞特别急性大块肺栓塞改变了肺的通气/灌注的分布，增加了心脏和肺血管阻力，导致右心衰、低氧血症及低碳酸血症，引起机体一系列病理生理改变，导致不同的临床表现。