重新认识慢性宫颈炎

慢性宫颈炎是妇科最常见的疾病之一，是由于急性宫颈炎未治疗或治疗不当或非特异性化脓性细菌等病原体长期潜伏于宫颈黏膜所致。多见于分娩、流产或宫颈手术后，也可见于淋病奈瑟茵、沙眼衣原体等性传播疾病急性感染之后。但上述各种病原体，特别是沙眼衣原体、淋病奈瑟菌可能并不引起急性感染症状，而直接表现为慢性宫颈炎症状。

一、重新认识慢性宫颈炎

长期以来，我国妇产科学界均将宫颈糜烂、宫颈内膜炎、宫颈息肉、宫颈肥大和宫颈腺囊肿统称为慢性宫颈炎，并将宫颈糜烂视为慢性官颈炎中最常见和最主要的临床表现。众所周知，宫颈糜烂是指官颈表皮被破坏，表皮下间质充血、水肿，大量多核白细胞浸润的一种急性炎症表现。

在慢性宫颈炎时并无类似情况存在，为什么会发生这种张冠李戴，名不符实的命名呢?这首先还得从正常官颈上皮的组织结构及其生理变异谈起。宫颈上皮是由表面呈鲜红色的宫颈管内单层柱状上皮和宫颈阴道部表面呈桃红色的复合鳞状上皮、表面呈鲜红色的化生上皮共同组成。妇女成长期宫颈由柱状上皮向鳞状上皮过渡，最初的柱状上皮与鳞状上皮交界为原始鳞柱交界。

柱状上皮化生后，原始鳞柱交界变成了鳞化交界，此时化生上皮与其上方的柱状上皮交界为新鳞柱交界，原始鳞柱交界与新鳞柱交界之间的区域称为宫颈转化区或移行带。但原始鳞柱交界的位置因人而异，一般有3种不同排列形式：

(1)原始鳞柱交界位于宫颈外口或接近外口的宫颈管内，整个宫颈阴道部甚至小部分宫颈管下段均为鳞状上皮所覆盖，宫颈表面光滑，呈类似正常阴道黏膜的桃红色;

(2)原始鳞柱交界位于宫颈阴道部，围绕宫颈外口形成1个椭圆形鲜红色区，但表面仍光滑，此种情况最为常见;

(3)原始鳞柱交界位于远离宫颈外口的宫颈阴道部，几乎大部分甚至整个宫颈阴道部均为鲜红色的光滑柱状上皮所覆盖。虽然以上3种排列形式都是正常的，但初学者们却错误地认为后两种排列形式是宫颈糜烂的一种表现。

其实早在1925年阴道镜应用于临床后，当发现此命名不当时，就已改称其为“假性糜烂”，以与急性炎症时的真性糜烂相区分，但以假乱真，有悖科学常识，故其后曾改称宫颈“外翻”(eversion)。但因宫颈外翻是指宫颈外口撕裂后，宫颈内膜增生向外隆起凸出，与糜烂有别，故也不妥。

我国妇产科学界自最初将国外eversion译为宫颈糜烂以来，数十年仍沿用旧名，至今未改，其主要原因可能是认为国外改来改去，也找不到适当名称，倒不如约定俗成，将错就错，不变为好。近两年国外期刊及参考书又改用宫颈内膜异位(ectopia)替代宫颈糜烂。

ectopia一词的内涵比较符合实际情况。但若将该名词译成中文，则又类似于宫颈内膜异位或异位妊娠的“异位”，给人以疾病之嫌，故我国学者认为采用该译名似也不妥。但如果将“异位”译成“移位”或“外移”，则既体现了正常宫颈内膜变异的实际情况，又不致误诊为宫颈慢性炎症。

在此两种译名中，似乎“外移”比“移位”更接近正常宫颈的真实变异，特在此提出，并吁请妇科同道们共商之。近年国外研究发现，在正常情况下，妇女的原始宫颈鳞柱交界是随着妇女年龄增长而逐渐缓慢上移的。妇女绝经后，无论原先属于何种排列方式，原始鳞柱交界一般均退缩至宫颈管内，宫颈萎缩变小，宫颈阴道部完全被菲薄的数层鳞状上皮覆盖。

正常宫颈阴道部可为柱状上皮或化生上皮所覆盖，但该处柱状上皮也可能是诱发感染的高危因素。但究竟是先有柱状上皮外移，促进感染，还是先有感染，诱发柱状上皮外移，目前尚无定论。

尽管如此，临床上可以肯定的是，外移的单层柱状上皮或化生上皮长期暴露在阴道内，阴道内各种菌群和可能存在的病原体易导致上皮下间质增生、水肿，从而使平坦的红色柱状上皮变为颗粒状，甚至乳头状鲜红色斑块，且多伴有分泌物增多或性交不适，腰、腹酸痛等症状。此时，原为正常的宫颈方可诊断为慢性宫颈炎或称宫颈内膜外移伴感染。

临床还可根据内膜外移的范围分为I、Ⅱ、Ⅲ度，根据炎症的程度分为颗粒型和乳头型。故临床诊断时，可用下列形式表达：官颈炎I(Ⅱ、Ⅲ)度颗粒型或I(Ⅱ、Ⅲ)度乳头型。除上述宫颈内膜外移伴感染外，慢性宫颈炎的其他临床类型表现也各不相同。官颈管内膜炎主要表现为宫颈口黏膜红肿，有脓样分泌物附着，宫颈口黏膜长期被炎症刺激可形成带蒂息肉，出现分泌物中带血或接触性出血;

宫颈腺囊肿是由于宫颈阴道部柱状上皮向鳞状上皮化生过程中，前者的腺体开口被后者阻塞，分泌的黏液不能排出所致，其存在表示该处曾经是宫颈阴道部转化区，现已完全鳞状上皮化愈合，腺囊肿一般不会再增大;官颈肥大则是长期慢性炎症导致黏膜下间质过度增生和可能有间质深部腺囊肿潴留的结果。正是由于慢性宫颈炎的临床类型表现各不相同，故临床上一般很少笼统地诊断慢性宫颈炎，而是直接确诊其临床类型。

还应该特别指出的是，由于宫颈阴道部长期与阴道内多种细菌接触，间质中大多有淋巴细胞浸润，故从组织病理学角度认为，95％ 以上的正常宫颈均可诊断为慢性宫颈炎。由于临床诊断的慢性宫颈炎与组织病理学诊断的慢性宫颈炎含义完全不同，故应加以区分。为了避免将两者混淆，今后也可考虑临床上不再使用慢性宫颈炎的名称而直接用其临床类型诊断。

二、慢性官颈炎的治疗

有人认为宫颈内膜外移(以往称为宫颈糜烂)是宫颈癌的前期，因而导致不必要的药物，特别是物理治疗。实际上，内膜外移并未增加宫颈癌的发病率，而只是肉眼观察时，早期宫颈癌与宫颈内膜外移难以区分而已。另外，在医疗条件欠发达的地区，又常将官颈早期浸润癌误认为是慢性宫颈炎而进行物理治疗，从而导致癌组织经血流扩散，最终导致患者死亡。

为了避免上述过度治疗和盲目诊治的两种错误倾向，定期以及在对宫颈进行物理治疗前常规行宫颈涂片检查是不可或缺的。临床上应根据慢性宫颈炎的不同表现，采取不同的治疗方法。有官颈管内膜炎者，应首先取宫颈管的分泌物作涂片检查和相关培养，淋病奈瑟菌阳性时，可口服头孢托仑匹脂或左氧氟沙星，静脉注射头孢菌素类药物也可。

衣原体阳性时应口服阿奇霉素或多西环素，局部药物治疗是无效的，有宫颈管息肉者应将切除后的息肉送病理学检查，残端根部行电烧灼，可止血并可防止复发。宫颈腺囊肿和宫颈肥大多无临床症状，且绝经后随宫颈萎缩变小，囊肿消失，故除腺囊肿过大或出现下腹和腰骶部疼痛等不适外，一般不需治疗。

宫颈管内膜外移是一种生理现象，且随着年龄的增长，外移的内膜逐渐鳞状上皮化，绝经后鳞柱交界均退缩至宫颈管内，故当患者无分泌物增多或接触性出血等症状时，一般定期随访即可，无需治疗。外移的柱状上皮或化生上皮合并感染是较常见的，此时宫颈阴道部黏膜呈颗粒状或乳头状，表面有大量乳白色黏稠分泌物甚至淡黄色脓性分泌物积聚，有些妇女还可能因分泌物阻碍精子进入官腔而导致不孕。

在上述情况下，采取相应的治疗措施十分必要。以往我国曾长期采用腐蚀剂如重铬酸钾、硝酸银等局部涂擦进行治疗，因疗效不佳，现早已弃用。目前，全国各地宣传推广的各种局部消炎杀菌栓剂，其疗效也并不理想，很难达到促进宫颈单层柱状上皮转化为鳞状上皮的治疗目的。迄今为止，物理疗法仍是当前最有效的治疗宫颈炎的措施。

其原理是采用物理方法破坏宫颈阴道部的单层柱状上皮和化生上皮，待其坏死脱落后，逐渐被新生的鳞状上皮所覆盖，治疗后被破坏的创面有大量血性分泌物溢出，甚至有活动性出血，约需4―8周方能愈合。目前，临床常用的物理治疗有电熨、激光、冷冻、微波、红外线治疗以及宫颈环形电切术等。在上述各种治疗方法中，我国多年采用的是电熨、激光和微波治疗，国外有关冷冻治疗的报道较多。

上述各种疗法对慢性宫颈炎的治愈率均在90％左右。宫颈环形电切术是近年兴起的一种新技术。其操作简单，花费低廉，具有手术时间短，患者疼痛极轻，术后出血少等优点。除治疗慢性宫颈炎外，宫颈环形电切术还是治疗宫颈上皮内瘤样病变和宫颈早期浸润癌的主要手段，其切除标本可供病理学检查，因而受到医师和患者的欢迎。

聚焦超声治疗慢性宫颈炎是继宫颈环形电切术后的又一新疗法，与传统的物理治疗方法不同，它是利用聚焦超声良好的组织穿透性和定位性，将声波聚焦在宫颈病变深部，而不是直接破坏表面黏膜层，通过超声波在焦点处产生的热效应、空化效应和机械效应，破坏深部病变组织后，由深及浅，促进健康组织的再生和表皮的重建。

虽然，聚焦超声治疗慢性宫颈炎的疗效与其他物理疗法相同，但因其辐照部位无急性组织坏死和结痂、脱落现象，故具有术后排液和出血少、局部感染机会少、恢复较快的优点。但聚焦超声用于治疗宫颈不典型增生的疗效，需进一步研究的证实。