如果患者已经生育过了女, 若药物治疗无效可用内膜切除术。子宫内膜切除术分为宫腔镜和非宫腔镜两类。宫腔镜主要包括高温液体内膜切除术;非宫腔镜包括热球、射频热球、三维双向、微波、激光、冷冻子宫内膜切除术。子宫内膜切除术始于1970年, 早期的子宫内膜切除术在宫腔镜下, 使用辅助工具破坏内膜, 需要专业培训, 对操作者要求高。传统的内膜切除术使用激光或电子技术切除内膜, 可使80％一90％的月经量过多者恢复。其他技术称为高温液体切除术, 将热的盐水导入宫腔, 停留10分钟,可破坏内膜。1997年美国又获准使用的另一种非宫腔镜下使用的内膜切除仪器一子宫气球治疗仪,将气球连接的导管介入子宫腔内, 气球充入少量消毒的液体, 加热8分钟, 可破坏子宫内膜, 治疗结束,液体从导管排出, 将导管拔除即可。内膜在随后的7到10天可脱落。可在局麻下进行, 不需要全麻, 操作简单, 并发症少, 时间短, 技术要求不高。在3年的随访调查中显示, 热球切除内膜和传统方法相比,效果相同。
内膜切除后, 月经减少45％, 患者满意度高达90％。内膜切除术者3年后, 8.5％再次行内膜切除术,还有8.5％改行子宫切除术。5年后有34％行宫腔镜下内膜切除术者再次行子宫切除术, 也有研究统计是5％一20％。由于内膜切除术后, 宫腔内剩余的内膜有活性, 这些妇女在使用激素替代疗法时, 应该在接受雌激素的同时接受孕激素的治疗。大量研究比较子宫内膜切除术和子宫切除术的花费和手术疗效, 发现内膜切除术花费低, 恢复快, 疗效好, 患者满意度高。子宫内膜切除术与口服GnRHa和丹那唑相比, 副作用少, 更有效, 价格更加便宜。因此, 美国生殖医学协会ASRM,推荐子宫内膜切除术是一种月经过多的有效治疗方法, 对子宫内膜较薄的患者更有效, 非子宫镜内膜切除术操作起来更简单, 手术时间更短。但子宫内膜切除术不适用于绝经后妇女、子宫内膜癌或增
殖以及绝经前希望保留生育能力的妇女。
子宫切除术的选择应该放在所有上述治疗选择之后。有研究表明, 行子宫切除术的并发症发生率为7％、15％, 而且恢复时间长, 花费较高, 但可以永久性治疗。
六、绝经过渡期功血
1、病因和病理生理
ASRM学会定义绝经过渡期为自女性月经周期改变始至最后一次月经FMP止。应在子宫最后一次出血后1年认定。绝经过渡期开始的一般年龄是47岁, 为期约4年。随着女性年龄的增长, 无排卵性功血的发生率逐渐增加。在绝经前3年是不规则子宫出血的高发时段。在绝经过渡期, 卵巢功能不断衰退, 卵巢对垂体促性腺激素的反应性降低, 卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。在绝经过渡期早期既出现的FSH水平升高可能是由于对下丘脑和垂体的负反馈增加。绝经过渡期没有周期性的卵巢性激素的刺激, 只有无周期的雌激素的持续刺激, 使得内膜持续增长, 无周期性的脱落, 导致内膜生长超过供血的血管的功血范围, 血供缺乏导致缺血, 组织坏死脱落。但脱落不规则, 内膜不能如期修复, 慢性长期的雌激素的刺激使得出血不规则, 频繁而且量大, 经期延长超过了7天, 出血量超过60一80ml。但这种无排卵性周期预后较好, 容易恢复。长期反复的无排卵周期甚或是无排卵的功血则易导致贫血等一系列并发症。绝经过渡期, 除外器质性病变, 其余均是无排卵性功血, 与青春期功血不同的是围绝经期无排卵预示着卵巢功能的衰退。
2、临床表现
月经不规则：月经周期缩短, 经期延长, 经量增加：月经期内不伴有腹痛或其他不适, 出血量多时伴有贫血症状, 急性大量出血也可导致休克。月经变化同时伴有潮热、性欲降低、睡眠障碍、沮丧、或情绪异常、偏头痛等围绝经期症状, 表明体内激素水平的变化。FSH水平在月经的第3一5天测量, 高于30MIU/ml则可认为进入围绝经期。
诊断绝经过渡期功血首先要排除器质性病变, 因为到40一49岁妇女的内膜癌的发生率高达36.2/100,000。因此, 对于出现无排卵性功血的40岁以上女性, 在排除妊娠后, 需要进行子宫内膜检查。其他检查的项目及内容及与其他系统的鉴别诊断见育龄期功血。
3、治疗
ACOG建议, 对于绝经过渡期女性来说, 应注意预防与激素水平减退相关的病理状况, 如骨质疏松。在应用激素替代治疗, 调整周期的同时, 应采取健康的生活方式, 如加强锻炼、饮食调整和停止吸烟。药物治疗, 急性止血, 可周期应用孕激素、或低剂量口服避孕药或HRT以及LNG一IUS。绝经过渡期功血与青春期功血不同, 这些女性体内没有大量的雌激素, 接受雌激素与持续或周期孕激素联合治疗时, 会缓解潮热等绝经期症状。90％以上的绝经过渡期女性在接受联合治疗后会出现孕激素撤退性出血。其他非甾体类抗炎药物, 抗纤溶类药物、抗贫血药物等辅助治疗同育龄期功血,不再赘述。手术治疗同育龄期妇女。
治疗目的：止血, 纠正贫血, 维持正常生活质量, 平安进入绝经期。
