类风湿关节炎是不治之症吗？

类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.33％，按照湖南省6800万人口计算，目前全省有22.4万名患者。

一、临床表现

类风湿关节炎主要表现为对称性关节肿痛，尤其是每晚后半夜(1-2点以后)关节活动不利，早晨起床后的洗脸、刷牙、穿衣等活动费力。随着时间延长，受累关节从常见的手腕小关节(主要为近端指间关节、掌指关节、腕关节)逐渐发展到全身所有的大小活动关节;

并出现关节畸形：如手指向尺侧偏斜，呈现出“天鹅颈”样及钮扣花样畸形，掌指关节的半脱位，腕和肘关节强直等表现，重症患者关节呈纤维性或骨性强直，失去功能，生活不能自理。严重者，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。

二、临床类型：

1、短暂、轻微的少关节炎，有时可以不用药物，占到总数的10％左右。

2、缓慢发展的多关节炎，用药1-2年左右病情可以得到控制，2-5年后会复发，占到30％左右。

3、进行性多关节炎，用药治疗2年左右病情可以暂时缓解，但不能停药，一旦停药，3-6月就会复发，占到30％左右。

4、急剧发展的多关节炎，正规药物治疗都不能控制病情，2年左右病情恶化，一般5-10年左右出现关节残废，此类病人占到30％左右。

三、病因：

病因不清，目前有关的研究认为，存在某些类风湿关节炎的遗传基因，如HLADR4等。同时，在外界的某些因素，如感染、环境污染等条件下诱发了机体内部的免疫功能的紊乱，导致了发病。这也就是为什么类风湿关节炎的病人数量在逐年上升的原因。

四、检查

60％―80％患者血液中有高水平的类风湿因子，我科在省内率先引进的类风湿因子3种亚型以及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体，大大提高提高了诊断的准确性。对于某些早期发病(3个月内)的患者，此时往往血液检测正常，关节的磁共振扫描、超声都给我们提供了早期准确的诊断手段。

五、治疗

老百姓传统地认为，类风湿关节炎是慢性病，主要是应用中医中药方法慢慢调理，抱着“治不好，死不了，拖得好” 心态，所以当很多病人来门诊就诊时，往往已经发病多年，人已经残废了，想着到大医院来碰碰运气的心态就诊，殊不知，任何疾病到了晚期，任你是再高明的医生，用最高级的药物，效果都只有那么好，而且晚期的关节置换手术的天价费用则更加把病人逼上了“不归之路”，最终给个人和家庭都带来了沉重的经济负担和思想负担。因而目前医生对于类风湿关节炎的治疗主张“越早越好”，一旦确诊，主张必须要正规治疗，“雪中送炭，雪中送足炭”。

（一）传统的治疗类风湿关节炎的常用药物分为，即消炎止痛药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。最近10年国外则是生物制剂的主流应用。

（1）消炎止痛药：包括塞来昔布、美诺昔康、洛索洛芬、布洛芬等。主要作用是在改善病情药（DMARDs）还未起效时起到止痛、缓解症状的桥梁作用，一旦3个月后DMARDs起效了，这时就是止痛药“功成身退”的时候。由于这类药物有着或多或少的胃肠道、肾脏以及心脏副作用，所以，一般情况下，医师开给病人止痛药的服用时间是不会超过3个月的。

（2）改善病情药：包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等。这类药物通过抑制了机体异常的免疫功能而起到缓解病情的作用，是目前大多数病人长期首选药物，也是医师的首选药物。但是，存在2个问题，①是由于需要长期使用，大约有5％-10％的患者还是会出现药物的毒性反应，因而需要“严密监控”，定期到医院检查，及时调整药物剂量；②此类药物主要抑制炎症反应，针对类风湿的骨质破坏没有明显效果，因而会出现“炎症-骨质破坏分离”的现象，这也就是部分长期治疗的病人为什么关节不痛了，但是关节却变形了的真正原因。

（3）糖皮质激素：这是目前绝大多数没有正规治疗的患者最常用的药物，也是“江湖游医”治疗类风湿的“祖传秘方”，它起效非常快，而且价钱不贵，又不需要经常到医院抽血化验，但是随着用药时间长了，患者会发现脸圆了，肚子大了，血压血糖高了，虽然手关节好了，但腿走不了路，原来股骨头坏死了，甚至有病人出现了消化道出血、休克，这也就是中华风湿病学会制定的类风湿关节炎的诊疗指南里将激素的位置排在了最末位的主要原因。

（4）植物药：中医中药在治疗类风湿关节炎领域有着独特的优势，某些植物药，如：雷公藤、青风藤、马钱子、白芍等的确对于部分类风湿关节炎患者具有部分治疗效果，但是，有些中药的副作用也是蛮大的，雷公藤的生殖毒性（“断子绝孙”药）和肝毒性，马钱子的心脏毒性和神经毒性等。我院就收治过1例患者，仅吃了1粒中药而出现了心脏骤停，虽积极抢救挽回了生命，但是昂贵的抢救费用，终是“得不偿失”。

（5）生物制剂：由于生物科技的发展，基因药物在国外得到了大规模的应用。如：抗TNF-α抗体（类克），可溶性TNF-α受体融合蛋白（益赛普），抗CD20抗体（立妥昔）等。其优点靶向作用强，控制骨质破坏继续进展，因而是目前比较理想的治疗药物，但是它也存在着不足，①是价格昂贵；②是国外有诱发结核的个案报道。

总之，对早期、急性期或病情持续活动的患者应当“严密监控”，每1-3月一次，直至病情控制。处于缓解期的患者可每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验血常规、肝、肾功能，尽可能地减少药物的毒副作用。

应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以控制病情进展，但不能阻止骨质破坏的发展，生物制剂虽可以中止骨破坏的进展，但也不能真正“治愈”类风湿关节炎（国外5年停药的患者比例只有19％）。我们的经验，疾病缓解后的长期、极小剂量的免疫抑制剂的治疗，可能将伴随患者很长的一段时间

（二）手术治疗：

类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。

常用的手术主要有滑膜切除术、关节置换术、关节融合术、软组织松解或修复手术。

（三）心理、康复、饮食治疗

（1）心理治疗：

患者渴望治疗，却又担心药物实际效果不好或不良反应；害怕残废，或者已经残废，生活不能自理增加家庭经济负担，均加重了患者的心理负担。

抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。治疗方案的选择和疗效评定上也应结合患者精神症状的改变。

（2）康复治疗：

急性期，关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，注意休息时的体位，避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。

缓解期，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼 ，恢复体力，并在康复科医师指导下进行治疗。

（3）饮食治疗：

RA饮食治疗尚处于不成熟的阶段，国外的某些研究认为谷类（小麦、谷物、燕麦、黑麦）、牛奶、奶制品、茶、咖啡、柑橘属的水果等能使类风湿性关节炎病人症状加重。至于民间所说的不能吃“发物”，则没有可靠的研究证实，我们认为饮食全面、均衡、清淡即可，“忌口”太过则没有必要。