膝下动脉闭塞的治疗方案

下肢动脉闭塞性病变，其发病率逐年升高，治疗的方法也不断的创新，从最早开始的forgaty取栓导管取栓，到后期的人工血管旁路，直至腔内技术的出现，手术的样式发生了巨大的变化，目前在下肢动脉闭塞性病变中，较为复杂的就是跨关节动脉的病变，尤其是膝关节，解剖及受力复杂，动脉扭曲、短缩现象明显，成为了目前临床治疗的难点。

1、跨膝关节动脉性病变的分类

首先我个人认为，引起跨膝关节动脉闭塞性病变的病因很多，而且不同的病因其治疗的方案也不同，那么大体可以分为原发性动脉闭塞和继发性动脉闭塞。

原发性主要是指动脉内膜自身的病变引起的动脉官腔的狭窄，继而发展成为闭塞性的病变，主要由动脉硬化和硬化基础上继发的血栓形成引起，少见的由血栓闭塞性脉管炎引起;继发的动脉闭塞性疾病，主要有动脉的栓塞(近心端的栓子引起)，N动脉瘤继发的血栓和N动脉陷迫等因素。其中动脉硬化类病变占据了大约70％以上的比例，因此也是我们关注的重点。

2、动脉硬化引起的跨膝关节动脉闭塞

2.1 动脉硬化类疾病的特点

动脉硬化类疾病多为病程较长的慢性发病，也有慢性病史急性发作的急性发病者，而且动脉硬化引起动脉闭塞的同时，往往不全是由动脉内膜的增生和斑块引起，其中多夹杂着陈旧机化的血栓，在急性发病的患者，多数由于动脉硬化重度狭窄的基础上，继发血栓而引起的动脉闭塞。因此可以认为，动脉硬化引起的动脉闭塞性病变，或多或少存在着，机化或者新鲜的血栓。

2.2 跨膝关节动脉―N动脉的解剖特点

N动脉是人体受力最为复杂的动脉，主要特点为侧枝多，随活动出现扭曲、迂曲、延伸和短缩。而膝关节也是人体最常见的活动和位置变化最大的关节。

N动脉人们常把它由近及远分为三个区域P1、P2、P3，不同的区域其实受力的性质和受力后的改变是不同的，大体上可以认为P1、P2段动脉最容易受力后扭转和拉伸，P3段动脉位置较为固定，在膝关节屈曲活动时候动脉最大的转折点往往位于P2段，因此在用腔内治疗的时候，需要关注病变位于哪个区段上。

2.3 腔内治疗的可行性及常见问题

目前治疗这类疾病，腔内治疗还是我们的首选，排除手术耐受的问题不谈，就手术的创伤，术后的恢复，腔内治疗具有明显的优势，而且腔内治疗无法解决时，我们还可以行外科开放手术，据国内外的报道来看，开放手术通畅率和腔内治疗没有明显的优势。因N动脉解剖的特殊性，腔内治疗注定不同于其他的部位。

首先动脉造影显示血栓较多，且术中溶栓效果不满意时，建议留置导管溶栓，这样会相应减少应用球囊和支架的可能及减少应用的数量，同时要注意穿刺部位的保护，尽量应用小的穿刺鞘，术后的制动也很注意，密切观察穿刺部位有没有异常的渗血及血肿。

第二、在明确动脉硬化狭窄或闭塞的基础上，进行下一步的治疗，球囊扩张是治疗中最为常见，最为主要的手段，不仅能够决定手术的效果，还能决定支架是否需要放置。球囊扩张目前都较为推荐的是递增性球囊扩张，由小到大，由低压力到高压力，同时建议短球囊，尽量减少内膜的损伤。

如果球囊就能够解决问题，且不留移植物那是我们都想看到的结果;但是往往事与愿违，比如较为软的斑块，在球囊扩张的过程很容易脱落导致远端动脉的栓塞，十分坚硬的硬化斑块，单纯球囊扩张又无法达到满意的效果。国内同仁们也提出球囊扩张要把斑块扩到开而不破，从而避免夹层的出现，但这和很多因素有关，比如力度要均匀，斑块要有一定的弹性，斑块密度和硬度较一致等。

因此动脉的支架植入，有时候是我们无奈的选择。

第三、既往的一代、二代动脉支架，都不具有跨关节的特性，目前应用的第三代支架比如viabahn，在临床的实验中取得了比较满意的效果，但是一个成功的产品还需要时间的考验。这也就是说，我们在N动脉腔内治疗的时候，是否放置支架还是应该慎重考虑;但如果支架不可避免，我们就应用更为巧妙的处理，减少放置支架的并发症。

建议在放置支架之前，先行屈膝位的DSA造影，这样不仅能发现隐匿的狭窄，还有助于明确动脉的拐点，这比单纯的正位造影以关节面为标记更加的准确。然后需要明确动脉狭窄和闭塞处于哪个区段，单纯P1区段的病变，建议远端不要进入P2区域，如果无法控制在P2区域以上，那么建议用相对的长支架跨过动脉的拐点;

单纯P2区段的病变建议长支架覆盖P1、P2区段全程，远端不要进入P3区段;单纯P3区段的病变建议短支架，两端尽量控制在P3区段内;如果是多阶段的联合病变，那么没有别的选择，要么不放，要么全程覆盖，在覆盖的时候建议长支架，而不要选择多个短支架衔接。

在支架释放完成后一定要再次屈膝位DSA造影，甚至必要时360度的造影，观察支架顺应程度，必要时局部球囊后扩张。目前腔内治疗技术日新月异，最新的斑块切除系统，在临床应用也取得了良好的效果，但是由于技术相对复杂，费用等相关问题，大规模的开展还尚需时日。

3、不要忘记开刀手术

在腔内治疗占据主导地位的今天，请不要忘记，外科开刀手术曾经是我们解决问题的主要途径。直至今天，并不是所有病例都能通过腔内治疗解决的，比如N动脉完全的CTO病变，导丝无法通过，腔内治疗失败。动脉的栓塞，切开取栓更为简洁有效;此外如N动脉陷迫、动脉瘤等解剖因素异常引起的动脉闭塞，开刀手术则是较为有效的途径。

目前主要有人工血管置换和自体大隐静脉移植，二者在临床的效果相当，但在存在感染风险的病例，建议自体大隐静脉更为安全。

总体来说，N动脉闭塞处理相对复杂，而且目前在手术方式的选择和手术细节，如支架、球囊选择上并无明确的指导和共识，因此针对N动脉跨膝关节病变应广泛尝试，寻求更好的治疗方案。此外，还应根据病患的具体情况，选择更为合的治疗策略。