双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭的腔内处理

摘要 目的：探讨输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭的治疗方法。方法：应用输尿管镜直视下气压弹道碎石治疗输尿管结石梗阻并急性肾功能衰竭32例。结果：术后全部患者肾功能衰竭症状减轻或消失，血Bun,Cr均不同程度降低或恢复正常。结论：输尿管镜直视下气压弹道碎石治疗输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭具有安全、疗效可靠、损伤小的优点，能同时处理双侧输尿管病变。

急性肾后性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见急症之一；而输尿管结石是引起上尿路梗阻的常见原因，我院于2000年3月~2007年10月应用输尿管镜直视下气压弹道碎石【1】治疗输尿管结石梗阻引起的急性肾功能衰竭32例，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组32例，男23例，女9例。年龄21~63岁，平均42岁，其中双侧输尿管结石19例，一侧输尿管结石对侧肾萎缩6例，一侧输尿管结石对侧肾切除4例，先天性孤立肾输尿管结石3例。梗阻部位为输尿管上段结石8例，输尿管中段结石13例， 输尿管下段结石11例。共有7例合并肾结石。

1.2　临床表现

本组无尿9例，少尿23例。尿素氮19.5~55.4mmol/L,血肌酐550~1 300mmol/L,血钾3.9~6.7mmol/L,32例均有不同程度代谢性酸中毒。

32例均行B超及腹平片检查，均有不同程度肾积水。阳性结石22例，阴性结石10例，阴性结石均经CT检查明确诊断。

1.3　治疗方法

所有患者入院后即给予抗感染、纠正酸中毒及水电解质平衡失调，对症支持治疗，病情严重者予以血液透析。

32例均急诊在连硬外麻下行输尿镜直视下气压弹道碎石术，其中13例为单侧碎石，19例均同时双侧输尿管碎石，术中放置双J管内引流。术后肾功能逐步恢复，待病情稳定后，7例并发肾结石者，3例复杂性肾结石行开放手术取石，4例行ESWL。

2　结果

32例共计51侧输尿管结石，45侧一次性碎石成功，6例结石滑入肾盂，留置双J管，待病情稳定后行ESWL。一次性碎石成功率88.2％,双J管留置成功率100％。本组无1例死亡，患者出院时症状消失，26例尿素氮、血肌酐恢复正常，6例尿素氮和血肌酐均分别下降至12. 0mmol/L,155μmol/L以下。

3　讨论

输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭患者病情急，症状重而复杂， 对手术耐受性差，尤其是在慢性肾功能不全的基础上并发急性梗阻者，往往并有多系统损害，病情更为复杂，需要急诊处理。本病的主要矛盾是梗阻，梗阻不解除，肾功能损害进一步加重，其它治疗措施也难以奏效，因此，我们认为本病的处理应首先以对病人较小的损伤尽快解除梗阻，保护肾功能，同时争取在病情许可情况下清除结石。开放手术取石（包括一期手术两侧同时取石或一侧手术取石、对侧肾经皮肾穿刺造瘘）的办法创伤大、手术时间长，因而手术危险性大、并发症多、术后恢复慢【2】，一些患者不能耐受手术，不符合上述处理原则；有报道采用膀胱镜下输尿管逆行插管引流解除梗阻具有安全有效，创伤小的特点【3】，但成功率低，插管成功率为77.8％,插管失败原因多为结石局部粘连或息肉，且不能同期处理输尿管结石。输尿管镜与气压弹道碎石配合使用治疗输尿管结石具有成功率高、取石彻底、损伤小、恢复快等特点，使得95％以上的输尿管结石不再需要切开取石【4】，输尿管镜直视下既可对结石局部粘连或息肉行相应处理，从而提高置管成功率，又能同时应用气压弹道碎石装置对输尿管结石同期行碎石治疗，它与单纯逆行插管引流尿液的方法相比具有一次性解决结石梗阻，手术成功率高的优点【5】，患者术后恢复快。

本组32例输尿管镜直视下一次性置管成功率100％,一次性碎石成功率88.2％输尿管直视下气压弹道碎石治疗输尿管结石国内报道成功率为92％ ~ 98％【6】，本组碎石成功率为88.2％,相对偏低，我们认为急性肾功能衰竭患者一般情况差，由于水钠潴留及感染，导致输尿管水肿，部分患者易出血，从而影响视野，增加了操作难度，同时输尿管扩张明显，结石易滑动，因此要求操作要熟练、动作要轻柔，忌盲目操作，术中因遵循“简单、快捷、有效”的原则，不强求碎、取成功率，以免增加并发症， 而保持引流通畅，解除梗阻才是治疗关键，对于梗阻性急性肾衰的患者，腔内手术后均应留置支架管，双J管具有良好的内支架和内引流作用，有利于碎石的排出及防止输尿管狭窄的发生，内引流效果好，肾功能恢复快【7】，本组6例结石滑入肾盂，未能碎、取成功，但由于成功留置双J管，解除了梗阻，患者术后肾功能恢复，择期行ESWL治愈，预后良好。