血管腔内治疗助下肢缺血病人走得更远更好

下肢缺血性疾病,又称外周动脉阻塞性疾病（PAOD）常见原因包括动脉硬化闭塞症（ASO）、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）和房颤、风湿性心脏病等引起的急性动脉栓塞等，其中尤以ASO最为常见。PAOD是一种严重危害人民身体健康，高致残率、高死亡率的凶险疾病。据统计，有间歇性跛行的PAOD患者5 年内的死亡率可高达50%，而有严重肢体缺血（CLI）表现者更可高达70%。因此， PAOD的治疗目标就是要尽可能恢复闭塞动脉的血流，以达到缓解症状、挽救肢体的目的。以往，下肢动脉重建的方法主要是以外科手术为主，近年来，随着血管腔内治疗技术的发展，以经皮血管腔内成形术（PTA）为代表的血管腔内技术日益成熟，在PAOD治疗方面应用日趋广泛，并由此带来了PAOD治疗理念和方法上的一系列革命性变化。上海长海医院血管外科包俊敏

1．腔内治疗日益成为PAOD治疗的首选。血管腔内治疗多可在局部麻醉下穿刺完成，与传统外科手术相比具有创伤小、恢复快、可反复进行等优点。更重要的是，目前治疗PAOD的理念已从追求血管通畅率发展为追求症状改善率和保肢率。因此，对大多数PAOD病变都应尽可能地先作腔内治疗的尝试。这是符合当今外科治疗微创化、腔内化之大势的。

2．腔内治疗PAOD的适应证大大拓展。仅仅是在2000年，国际共认的腔内治疗适应证是TASC分型中的A型病变和B型病变，即以髂动脉和股动脉的短段病变为主。现在，随着内膜下成形等技术的应用，超过10cm的长段闭塞也完全可以通过腔内技术进行开通。同时，腔内治疗的应用已经突破了膝关节平面，拓展到了小腿动脉甚至于踝、足部的细小动脉分支。这就使得腔内治疗PAOD的适应证有了很大拓展。

3．传统手术与腔内治疗相结合。倡导血管腔内治疗并不意味着放弃传统手术。对腔内治疗失败或病变过长不适合腔内治疗的患者，外科手术仍是治疗的重要手段。同时，在某些情况下也可以将腔内治疗与外科手术结合应用。如髂动脉狭窄或闭塞而同时伴有股动脉的长段闭塞，传统手术需开腹做主-股-N动脉的旁路术，而如果将腔内治疗和旁路手术联合应用，即髂动脉段行PTA加支架术，股动脉段行股-N旁路术，则可大大简化手术，减少手术创伤。

4．多种腔内治疗手段综合应用。1964年Charles Dotter首开血管腔内治疗的先河。1974 年Andreas Gruntzig首先使用球囊扩张术，从而奠定了PTA治疗的基础。1985年Julio Palmaz发明了金属支架，进而有效提高了血管腔内治疗的疗效。随着镍钛支架、覆膜支架、药物洗脱支架、小外径高压球囊等新器具的相继发展应用，腔内治疗的手段日渐丰富。目前的血管腔内治疗已从单纯的球囊扩张，发展为融球囊扩张、支架成形、动脉内溶栓、双腔Fogarty导管取栓等多种技术手段的综合治疗方法，可根据不同的病变情况结合应用，进而提高疗效、改善长期通畅率。

5．糖尿病性下肢血管病变成为治疗热点。糖尿病的足部病变(糖尿病足)是糖尿病最常见而又严重的并发症之一。这是由于周围神经病变、血管病变(以下肢动脉硬化闭塞为主)、感染等原因引起的糖尿病特有的足部病变。以往，人们普遍认为糖尿病足的血管病变都发生于肢体末端的微小血管。近年来，随着血管诊治技术的提高，人们发现有相当一部分糖尿病患者的血管病变位于踝关节以上的动脉，这部分血管病变是完全有机会应用血管腔内技术或外科手术来治疗的。腔内微创治疗的主要方法是应用微导丝、小球囊对狭窄或闭塞的小腿动脉进行开通、扩张，必要时也可以置入小口径的支架。目前已有外径仅2.8F、球囊口径2mm、长度120mm的非顺应性高压球囊，可以对小腿动脉乃至踝部、足部的细小动脉进行扩张治疗，为糖尿病性动脉闭塞的治疗开辟了一条新的有效途径。