慎防慢性难愈性创面恶变

近年来，门诊患者中慢性难愈创面恶变的发生率有逐年增高趋势，可能与患者早期治疗不当、病情拖延、疏忽大意等有关。慢性难愈创面目通常指在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久难愈。慢性难愈合创面是外科中长期难以解决的治疗难题，造成了较高的致残率。临床常见的病变包括烧伤残余创面、不稳定疤痕反复溃烂、瘢痕疙瘩、褥疮、静脉曲张性溃疡、糖尿病足等等。

正常创面愈合过程可大致分为三个阶段：

局部炎症反应阶段、细胞增殖分化阶段和组织塑型重建阶段。创面愈合出现的病理生理机制是一个动态、有序而且复杂的过程：出血、炎症、肉芽组织形成和组织塑型。但在各种系统或局部因素作用下，这种有序的过程被破坏，导致了慢性难愈创面的发生。

造成创面难以愈合的因素归纳起来主要有以下几点：

营养不良，组织灌注不良和缺血再灌注损伤，细菌定植、感染和坏死组织存留，糖尿病，细胞衰老。在上述因素的影响下，创面修复能力被削弱，而以损伤因素为主导，最终导致了难愈创面的形成。

烧伤残余创面、不稳定疤痕反复溃烂、瘢痕疙瘩破溃，均是一种慢性刺激的过程，其恶变也经历过创面的反复溃疡、经久不愈的慢性溃疡阶段。慢性刺激在经久不愈的创面和不稳定性疤痕癌变的发生中具有重要的意义，所以患者应避免患处的机械、化学、热力的刺激，贴身的衣服最好穿纯棉制品，尽量避免反复牵拉，磨擦，溃破、感染等，烧伤瘢痕癌重在预防。凡深Ⅱ度以上烧伤，应及早削、切痂和植皮，使创面尽快稳定愈合。如果瘢痕不稳定，形成慢性、复发性溃疡，经久不愈，应及早手术治疗。另外，对于烧伤瘢痕区应避免随便进行放疗或有害化学物质等医源性刺激，以免诱发烧伤瘢痕癌。烧伤瘢痕癌的治疗，放疗和化疗效果较差，主要是外科手术治疗(扩大根治切除)。

糖尿病患者常伴有创面血管发生迟滞、神经病变和感染，易形成难愈创面。

可能的机制包括NO含量失调，血管内皮生长因子(VEGF)、神经生长因子(NGF)以及碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等各种刺激血管生成的生长因子含量下降。糖尿病皮肤局部组织中糖含量增高、活性代谢中间产物蓄积、活性氧自由基增多等是比较公认的病理改变，而代谢紊乱所致的细胞增殖凋亡改变参与了糖尿病肾病、神经病变、视网膜病变、创面难愈的发生和发展。控制血糖、改善组织生长环境、必要时手术治疗。

褥疮、压疮是局部组织长期受压、组织变性坏死、细胞衰老、创面经久不愈、窦道形成，组织持续暴露于慢性难愈创面渗液中，周围组织继发坏死。有文献证实，在几种难愈创面包括褥疮、静脉曲张性溃疡中的成纤维细胞均表现出衰老的特征。衰老的细胞不但对正常的创面愈合刺激反应低下，并且占据了有限的创面空间，导致创面不愈，甚至恶变。

细菌负荷、感染和坏死组织存留互为因果。

创面渗液和坏死组织不仅充当细菌良好的培养基，构成细菌逃避宿主免疫反应的屏障，增加感染机会。并能释放溶菌酶和细菌毒素，侵害创周相邻正常组织，阻止参与创面修复细胞移动和再上皮化。此外清创、换药不彻底，创面干痂形成使创面愈合延缓。细菌负荷和感染都能增加炎症毒素和蛋白水解酶，延长炎症反应，增加坏死组织。需要注意的是，细菌负荷和感染不同。细菌负荷是指增殖的细菌多到足以损害创面修复，而并不一定导致感染。感染使机体处于高代谢状态和脓毒症，将会使创面愈合更加困难。

要防止慢性难愈创面恶变的发生，关键是要尽快修复创面。

传统的创面治疗技术包括清创、换药、削痂、创面减压和基础病变的治疗等。由于难愈创面的形成往往是多因素导致的，为提高疗效，希望治疗中能够选用有针对性的综合治疗手段。近些年来随着基础研究的不断深入，包括对各种细胞因子及其受体的作用和相互影响的研究，以及各种新治疗措施的应用和成熟，慢性难愈创面的治疗水平逐渐提高。特别是皮肤替代物、游离或带蒂皮瓣手术、生长因子、创面负压治疗技术等的应用。随着对难愈创面发生机制和创面愈合过程的深入了解，以及各种有效的生长因子投送技术、医用新材料和创面治疗新技术如负压创面治疗技术的应用和成熟，针对性治疗有望变为现实。